腎內(nèi)科病史采集

10.2腎內(nèi)科大病歷您好，本次問卷用于采集患兒的基礎(chǔ)健康信息與家庭相關(guān)信息，方便醫(yī)護(hù)人員為孩子提供更精準(zhǔn)的診療服務(wù)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。

*1.患者床號(hào)

*2.患者出生地（精確到區(qū)/縣即可）

*3.患者戶籍地址（精確到門牌號(hào)）

*4.患者現(xiàn)住址（精確到門牌號(hào)）

*5.患者聯(lián)系電話

*6.患者有無過敏史

有無

*7.若患者有過敏史，請(qǐng)說明對(duì)什么過敏

*8.患者是第幾胎第幾產(chǎn)

*9.患者出生體重（單位：千克）

*10.是否足月

是否

*11.如早產(chǎn)說明是第幾周早產(chǎn)

*12.是否順產(chǎn)

順剖

*13.如剖腹產(chǎn)，說明剖腹產(chǎn)原因

*14.患者喂養(yǎng)方式（母乳奶粉輔食）需要說明母乳奶粉喂養(yǎng)到幾個(gè)月，什么時(shí)候開始輔食，現(xiàn)在吃什么

*15.請(qǐng)?zhí)顚懟颊吒赣H相關(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*16.請(qǐng)?zhí)顚懟颊吣赣H相關(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*17.患者有幾位兄弟姐妹

01234

*18.請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝值芙忝孟嚓P(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*19.請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝值芙忝孟嚓P(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*20.請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝值芙忝孟嚓P(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*21.請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝值芙忝孟嚓P(guān)信息（不知道的填1）：[矩陣填空題]

姓名年齡血型職業(yè)是否體健

*22.患兒身高（單位：厘米）

*23.患兒牙齒萌出顆數(shù)（顆）

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