尊敬的患者：

       您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷已通過XX醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：XXXX）。您提供的所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會影響您的正常診療。您有權(quán)拒絕填寫或隨時退出，無需任何理由。

主治醫(yī)生胡若曦

2024年6月30日