學(xué)生國慶返校兩熱防控調(diào)查問卷

為切實(shí)做好國慶假期返校安全工作，全面掌握學(xué)生返校前12天旅居軌跡、身體健康狀況，筑牢校園安全防線，請各位家長如實(shí)、認(rèn)真填寫本問卷。所有信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)校返校排查工作。

1. 學(xué)生姓名

2. 班級（如一年級1班）

3. 家長聯(lián)系電話

二、12 天旅居軌跡排查

外地返回地詳細(xì)信息（省+市/縣+具體區(qū)域，如：海南省三亞市吉陽區(qū)）

5. 是否有去過國內(nèi)或者境外疫情高發(fā)地區(qū)如：東南亞、云南勐臘等已知兩熱流行區(qū)）

是否

三、兩熱健康排查（發(fā)熱、身體不適）

6. 返回后是否出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.3℃)皮疹、關(guān)節(jié)痛等兩熱相關(guān)癥狀

A.是（說明開始時間及癥狀）B. 否

7. 當(dāng)前健康狀態(tài)（正常/居家健康監(jiān)測/就醫(yī)中）

A.健康居家健康監(jiān)測C.就醫(yī)中（請備注說明）

8. 是否已落實(shí)3天自我健康檢測

是否

四、接觸情況排查

9. 近 12 天是否接觸過發(fā)熱、身體不適人員？

是（請備注說明）否

10. 同住家庭成員近 12 天是否有身體不適情況？

A. 是（請備注說明）B. 否

11. 備注說明

五、誠信承諾

本人已認(rèn)真核對孩子近 12 天活動軌跡及身體健康情況，所填內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，無瞞報、漏報、謊報。如因信息不實(shí)造成安全隱患，自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

填寫人

12. 簽名

13. 填寫日期

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