學(xué)員入營信息表（婚姻版）

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1. 您的姓名：

2. 您的年齡：

3. 您的職業(yè)

4. 您的性別：

男女

5. 您喜歡什么類型的指導(dǎo)師？

6. 您喜歡的學(xué)習(xí)方式是什么？

1對1專屬支持婚姻課程直播課幸福密碼線下課

7. 您主要想在以下哪個板塊獲得支持？

夫妻關(guān)系親子關(guān)系情緒疏導(dǎo)改善原生家庭影響個人的自我成長（溝通、情緒管理、內(nèi)核穩(wěn)定、維護邊界、自我價值、情感能力等）

8. 您當前的婚姻狀況如何？

未婚已婚離異離婚不離家交往階段

9. 你們是怎么走在一起的？

自由戀愛朋友、同事介紹相親認識

10. 當下家庭關(guān)系現(xiàn)狀如何？（如：分居、冷戰(zhàn)、無法溝通、熱戰(zhàn)等）

11. 目前自己的家庭結(jié)構(gòu)和基本情況（幾個小孩以及年齡情況）

12. 您家里平時的家務(wù)和育兒主要由誰承擔？

13.

家中大小事務(wù)主要由誰說了算？還是一起商量？

14. 誰是家庭經(jīng)濟的主要來源？

15.

誰掌控家庭財政管理權(quán)、重大開支決策權(quán)？

16. 夫妻性生活情況如何？（每月頻率、雙方的滿意度、最近一次是什么時候？）

17. 伴侶雙方育兒觀念是否一致？

大體一致有比較大的沖突伴侶不怎么管

18. 伴侶雙方的價值觀在哪些方面差異較大？

19. 一直以來，雙方在溝通中存在比較大的障礙是什么？

20. 關(guān)系破壞之前，伴侶雙方之間的情感鏈接如何？（有沒有彼此之間的肢體接觸、口頭贊美感謝、溫暖行動、儀式感、禮物、深度交流等）

21. 以往雙方能否站在對方的角度理解感受，而非過多講道理、爭對錯、忽略彼此的情緒。

22. 長期以來，你們兩個人之間的相處模式更傾向于哪一種類型？

一方很依賴、粘人，沒有安全感，一直追逐，另一方想要逃避；相敬如“冰”，雙方都不太會表達愛，難以靠近對方的心，關(guān)系比較疏離；彼此都沒有安全感都渴望愛，容易互相索取，互相埋怨、互相傷害；

23. 請簡單描述您的原生家庭情況：

24. 您成長過程中經(jīng)歷的重大事件：

25. 當下最困擾您的具體事件是什么？請詳細說明。

26. 回顧過往的生活，你認為影響你們夫妻關(guān)系的深層原因有哪些？

容易因為溝通產(chǎn)生沖突性生活長期不和諧三觀不合結(jié)婚時情感基礎(chǔ)就很薄弱夫妻之間平時很少有情感互動，關(guān)系寡淡疏離，沒有親密感老公是媽寶男、或者愚孝導(dǎo)致婆媳矛盾妻子和原生家庭過度連結(jié)，導(dǎo)致丈夫?qū)ε郊彝コ蓡T有意見一方復(fù)制原生家庭父母不和諧的相處模式因為經(jīng)濟原因一方對另一方指責、嫌棄、抱怨、不尊重、控制、威脅）夫妻兩人的成長不同頻，一方發(fā)展很好，一方跟不上腳步夫妻之間的付出和回報長期不平衡一方接觸的圈子很復(fù)雜，很亂，覺得出軌很正常兩個人之間沒有新鮮感了，進入了倦怠期，沒有持續(xù)經(jīng)營夫妻關(guān)系的意識或者不知道怎么經(jīng)營自己有創(chuàng)傷，能量低，沒有精力和能力維護關(guān)系伴侶有創(chuàng)傷，能量低，沒有精力和能力維護關(guān)系女方低嫁導(dǎo)致關(guān)系的不平衡女方高嫁導(dǎo)致自己心里不自信，沒有話語權(quán)和地位，在關(guān)系中很卑微一方在關(guān)系中的價值不夠（再經(jīng)濟上、事業(yè)上不能幫助到伴侶）生育問題（沒有生孩子/沒有生男孩）

27. 您來蝶變學(xué)習(xí)的核心需求是什么？

28. 請給你最近的情緒命個名。

輕松平靜無力、無助憤怒傷心、迷茫絕望擔心、害怕焦慮后悔、懊惱其他

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