學(xué)員入營信息表（戀愛版）

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1. 您的姓名：

2. 您的年齡：

3. 您的性別：

男女

4. 您的職業(yè)

5. 您喜歡什么類型的指導(dǎo)師？

6. 您喜歡的學(xué)習(xí)方式是什么？

1對1專屬支持直播課幸福密碼線下課

7. 您主要想在以下哪個板塊獲得支持？

親密關(guān)系情緒疏導(dǎo)改善原生家庭影響個人的自我成長（溝通、情緒管理、內(nèi)核穩(wěn)定、維護(hù)邊界、自我價值、情感能力等）

8. 您現(xiàn)在的狀態(tài)是以下哪種？

單身談戀愛離異談戀愛

9. 您這段戀愛持續(xù)了多長時間？

10. 這是你的第幾段親密關(guān)系？

11. 你們是怎么走在一起的？

自由戀愛朋友、同事介紹通過網(wǎng)絡(luò)認(rèn)識其他

12. 請介紹一下自己的原生家庭情況。

13. 請介紹一下戀人的原生家庭情況。

14.

親密關(guān)系中，誰的話語權(quán)更大？

15.

經(jīng)濟(jì)是合并管理還是各自獨(dú)立？

16. 是否發(fā)生親密關(guān)系？性生活情況如何？（每月頻率、雙方的滿意度、最近一次是什么時候？）

17. 雙方的價值觀在哪些方面差異較大？

18. 一直以來，雙方在溝通中存在比較大的障礙是什么？

19. 關(guān)系破壞之前，雙方之間的情感鏈接如何？（有沒有彼此之間的肢體接觸、口頭贊美感謝、溫暖行動、儀式感、禮物、深度交流等）

20. 以往雙方能否站在對方的角度理解感受，而非過多講道理、爭對錯、忽略彼此的情緒。

21. 長期以來，你們兩個人之間的相處模式更傾向于哪一種類型？

一方很依賴、粘人，沒有安全感，一直追逐，另一方想要逃避；相敬如“冰”，雙方都不太會表達(dá)愛，難以靠近對方的心，關(guān)系比較疏離；彼此都沒有安全感都渴望愛，容易互相索取，互相埋怨、互相傷害；

22. 您成長過程中經(jīng)歷的重大事件：

23. 當(dāng)下關(guān)系現(xiàn)狀如何？（如：拉黑刪除、冷戰(zhàn)、無法溝通、經(jīng)常吵架等）

24. 當(dāng)下最困擾您的事件，最想解決的問題是什么？請詳細(xì)說明。

25. 回顧過往的生活，你認(rèn)為影響你們親密關(guān)系的深層原因有哪些？

溝通不暢，容易因為溝通產(chǎn)生沖突性生活長期不和諧，一方或者雙方長期不滿意、得不到滿足三觀不合，在很多事情上看法不一樣，容易產(chǎn)生沖突在一起時情感基礎(chǔ)就很薄弱，感覺自己沒有那么愛對方，或?qū)Ψ經(jīng)]有那么愛自己情侶之間平時很少有情感互動，關(guān)系寡淡疏離，沒有親密感對方是媽寶男、或者愚孝導(dǎo)致矛盾自己和原生家庭、父母親、兄弟姐妹過度連結(jié)，導(dǎo)致戀人對女方家庭成員有意見一方復(fù)制原生家庭父母不和諧的相處模式經(jīng)濟(jì)原因（因為經(jīng)濟(jì)原因一方對另一方指責(zé)、嫌棄、抱怨、看不起、不尊重、控制、威脅）兩人的成長不同頻，一方發(fā)展很好，一方跟不上腳步情侶之間的付出和回報長期不平衡兩個人之間沒有新鮮感了，進(jìn)入了倦怠期，沒有持續(xù)經(jīng)營關(guān)系的意識或者不知道怎么經(jīng)營自己有創(chuàng)傷，能量低，沒有精力和能力維護(hù)關(guān)系伴侶有創(chuàng)傷，能量低，沒有精力和能力維護(hù)關(guān)系一方在關(guān)系中的價值不夠（再經(jīng)濟(jì)上、事業(yè)上不能幫助到對方）

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