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病人治療/檢查前健康評(píng)估問卷(龍奕彤制)[復(fù)制]

尊敬的患者:您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù),并保障您的安全與健康,我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷已通過XX醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào):XXXX)。您提供的所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于學(xué)術(shù)研究,不會(huì)影響您的正常診療。您有權(quán)拒絕填寫或隨時(shí)退出,無需任何理由。主治醫(yī)生XXX 2024年6月30日
一、基本信息
1. 姓名:___,職業(yè):___
2. 年齡范圍
3. 性別
4. 聯(lián)系方式
二、健康狀況
5. 您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?
6. 您是否患有以下慢性疾???
7. 您是否有過敏史?
8. 若有過敏史,請(qǐng)描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況
9. 您是否正在服用任何藥物?
10. 如果您正在服用藥物,請(qǐng)列出藥物名稱和劑量
三、生活習(xí)慣
11. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?
12. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
四、治療/檢查準(zhǔn)備
13. 您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
五、心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
六、其他
15. 您所在的省市區(qū)
16. 您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度
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