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病人治療/檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷(程佳欣制作

尊敬的患者:您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù),并保障您的安全與健康,我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。您提供的所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于學(xué)術(shù)研究,不會(huì)影響您的正常診療。您有權(quán)拒絕填寫(xiě)或隨時(shí)退出,無(wú)需任何理由。
1. 您的姓名
2. 您的職業(yè)
3. 您的年齡范圍
4. 您的性別
5. 您的聯(lián)系方式
6. 您是否患有以下慢性疾病
7. 您是否有過(guò)敏史
8. 若有過(guò)敏史,請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況
9. 您是否正在服用任何藥物
10. 如果您正在服用藥物,請(qǐng)列出藥物名稱和劑量
11. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉
12. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
13. 您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)
15. 您所在的省市區(qū)
16. 您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度
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