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蘋(píng)果班幼兒健康調(diào)查表

1. 學(xué)校
2. 姓名
3. 班級(jí)
4. 家庭住址
5. 是否離惠
6. 離惠時(shí)間
7. 返惠時(shí)間
8. 離惠去向（省市）
9. 癥狀
10. 出現(xiàn)癥狀時(shí)間
11. 是否就診
12. 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
13. 就診結(jié)果
14. 填報(bào)人聯(lián)系方式
15. 是否去過(guò)廣州、佛山、汕頭等區(qū)域
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