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法布雷病聽覺-前庭功能問(wèn)卷

1. 姓名:___ 
您的性別:
請(qǐng)輸入您的出生日期:
4. 法布雷病確診年齡:___歲 確診時(shí)間:____年____月 基因突變類型: ______
是否接受酶替代治療(ERT)
確診前是否有聽力下降?
接受ERT治療后聽力下降:
確診前是否有頭暈/眩暈?
接受ERT治療后頭暈/眩暈:
第一部分:聽力下降病史
1. 您是否注意到自己有聽力下降?
2. 聽力下降最早出現(xiàn)在什么年齡?
3. 聽力下降影響哪一側(cè)耳朵?
4. 聽力下降的發(fā)生方式:
5. 如曾發(fā)生突發(fā)性聽力下降(突聾),發(fā)生過(guò)幾次?
6. 聽力下降是否曾經(jīng)自行恢復(fù)過(guò)?
7. 聽力下降是否影響以下方面?(可多選)
8. 您是否因聽力問(wèn)題就診過(guò)耳鼻喉科?
9. 您是否進(jìn)行過(guò)以下聽力學(xué)檢查?(可多選)
第二部分:耳鳴評(píng)估
10. 耳鳴是哪一側(cè)?
11. 耳鳴的聲音性質(zhì)是?(可多選)
12. 耳鳴是否持續(xù)存在?
第三部分:聽覺過(guò)敏評(píng)估——聽覺過(guò)敏問(wèn)卷(HQ)

說(shuō)明:以下問(wèn)題關(guān)于您對(duì)聲音的敏感程度。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況,在相應(yīng)選項(xiàng)處打“√”。

>計(jì)分:不 = 0分,偶爾 = 1分,經(jīng)常 = 2分,總是 = 3分。

  • 不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
①大的噪聲會(huì)刺激我的耳朵。
②因?yàn)閷?duì)聲音過(guò)于敏感,我與配偶/家人之間出現(xiàn)了問(wèn)題。
③非常大的噪聲會(huì)讓我生氣。
④如果環(huán)境中有大的噪聲,我會(huì)立即走開。
⑤自從對(duì)聲音變得敏感后,我不再喜歡音樂。
⑥我避免去嘈雜的環(huán)境(如電影院、音樂會(huì)、餐館、酒吧),因?yàn)闀?huì)引起疼痛/不適。
⑦在嘈雜環(huán)境中,我難以跟上別人的談話。
⑧我對(duì)街上的聲音有些敏感,會(huì)感到不舒服。
⑨在嘈雜環(huán)境中(如機(jī)場(chǎng)、火車站)我難以聽清廣播通知。
⑩聽到稍大的聲音時(shí),我會(huì)不自覺地用手捂住耳朵。
?被噪聲刺激讓我感到抑郁。
?被噪聲干擾影響了我工作。
?我擔(dān)心有些聲音(即使是低強(qiáng)度的)會(huì)損傷我的耳朵。
?我避免去嘈雜的地方(如電影院、餐館),因?yàn)閾?dān)心會(huì)傷害耳朵。
第四部分:眩暈與平衡障礙
13. 您是否有過(guò)頭暈、眩暈或不穩(wěn)感?
14. 眩暈/頭暈的性質(zhì)是?(可多選)
15. 眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間?
16. 眩暈/頭暈是哪種模式?
17. 以下哪些情況會(huì)誘發(fā)或加重您的眩暈/頭暈?(可多選)
18. 眩暈/頭暈發(fā)作時(shí)是否伴有以下癥狀?(可多選)
19. 您是否進(jìn)行過(guò)以下聽覺/前庭功能檢查?(可多選)
第五部分:耳科及全身相關(guān)病史
20. 您是否有以下耳科相關(guān)病史?(可多選)
21. 您是否有以下可能與眩暈相關(guān)的全身性疾病?(可多選)
22. 您目前是否服用以下可能影響聽覺或平衡的藥物?(可多選)
23. 您更傾向在哪個(gè)時(shí)間段進(jìn)行聽力檢查?(可多選)
問(wèn)卷結(jié)束,感謝您的配合!
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