問卷三：家屬版 10.10聯(lián)合篩查問卷

尊敬的病友：

您好！這是一份關于癌癥患者緩和療護和疼痛管理的篩查。作為患者，您在治療期間，有哪些身體/心理或其他方面的不適？您對于改善自身癥狀，有哪些期待？

1. 您的患者名字

2. 您是患者的

3. 您照顧患者的時長，以月為單位，特殊情況請說明

4. 您的年齡

5. 您的職業(yè)

6. 您的文化程度

7. 您對自己最關心的問題

8. 您對自己家庭最關心的問題

9. 關于照顧患者，您需要得到那些支持，技能/知識等

10. 您的身體狀態(tài)如何，用0-10分評價，

0分無不適1-3分輕度不適4-6分中度不適7-10分重度不適

11. 您近2周的心理狀況

擔憂、焦慮、抑郁

負罪感無價值感；

挫敗感；

感覺無助無希望

不開心

大哭；

想傷害自己

總是擔心

不能擺脫不良想法

對任何事不感興趣

對沒有害的事情也回避

難以集中精力

總是感覺在“失去”

12. 您最近2周的身體狀況

無原因體重下降

難以入睡或睡得多

心率加快

口干

胃痛

腹瀉

行動遲緩

持久的疲勞

頭痛

13. 護士簽名

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