老年人調(diào)查問卷[復(fù)制]

您好！我們正在開展農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)分層分類價(jià)格機(jī)制研究,旨在摸清各位老人在互助養(yǎng)老服務(wù)中的實(shí)際需求與真實(shí)體驗(yàn),進(jìn)而優(yōu)化本地養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì),推動(dòng)互助養(yǎng)老項(xiàng)目有序健康發(fā)展。本次問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格保密、匿名統(tǒng)計(jì)，無對錯(cuò)之分。請您根據(jù)真實(shí)情況打勾、填寫即可；若您填寫不便,工作人員可協(xié)助完成問卷填寫。

一、受訪者基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡：

60-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80歲以上

4. 您的文化程度：

文盲小學(xué)初中高中、中專大專及以上

5. 您的婚姻狀況：

已婚（配偶在世）喪偶離異未婚

6. 您的子女?dāng)?shù)量：

無子女1個(gè)2個(gè)3個(gè)4個(gè)及以上

7. 您的子女贍養(yǎng)照料情況：

無人贍養(yǎng)照料偶爾照料正常照料充分照料

8. 您的居住形式：

獨(dú)居夫妻同住與子女/親屬同住

9. 您過往的職業(yè)：

在家務(wù)農(nóng)自主創(chuàng)業(yè)/靈活就業(yè)企業(yè)/單位退休職工無固定職業(yè)

10. 您的日常生活自理能力：

完全自理（可獨(dú)立完成起居、飲食、洗漱等日?；顒?dòng)）半自理（部分日?；顒?dòng)需要他人少量幫忙）不能自理（日常起居需要專人全程照料）

11. 您是否有慢性?。?/legend>

無疾病1種疾病2種疾病3種及以上疾病

12. 您的患病類型（選填）：

13. 您的個(gè)人平均每月總收入：

200元以下200-500元（含）500-2000元（含）2000元以上

14. 您的主要生活來源是（可多選，填寫對應(yīng)金額，無則填0）：

個(gè)人積蓄勞動(dòng)收入子女提供養(yǎng)老保險(xiǎn)低保補(bǔ)助殘疾補(bǔ)貼高齡補(bǔ)貼其他來源

15. 請?zhí)顚懩黜?xiàng)生活來源的平均每月金額（無則填0）：

勞動(dòng)收入（元/月）：
子女提供（元/月）：
養(yǎng)老保險(xiǎn)（元/月）：
低保補(bǔ)助（元/月）：
殘疾補(bǔ)貼（元/月）：
高齡補(bǔ)貼（元/月）：
其他來源具體名稱及金額（元/月）：

16. 您的個(gè)人平均每月總支出：

100元以下100-500元（含）500-1000元（含）1000-1500元（含）1500-2000元（含）2000元以上

17. 您的個(gè)人每月主要開支（可多選）：

日常生活必需品（食物、衣服等）醫(yī)療買藥就醫(yī)（不含醫(yī)保報(bào)銷）人情往來支出娛樂休閑支出其他開支

18. 請?zhí)顚懩黜?xiàng)每月主要開支的平均金額（無則填0）：

日常生活必需品（元/月）：
醫(yī)療買藥就醫(yī)（元/月）：
人情往來支出（元/月）：
娛樂休閑支出（元/月）：
其他開支（元/月）：

二、互助養(yǎng)老服務(wù)參與情況

19. 您享受/體驗(yàn)本村互助養(yǎng)老服務(wù)的情況：

偶爾享受/體驗(yàn)長期享受/體驗(yàn)（半年及以上）

20. 您從哪一年開始參與本村互助養(yǎng)老服務(wù)（如長期享受/體驗(yàn)請?zhí)顚懀?/legend>

21. 您享受/體驗(yàn)過的本村互助養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

日間看護(hù)、休閑陪伴聊天村級(jí)助餐服務(wù)助浴、居家保潔幫扶免費(fèi)基礎(chǔ)體檢、健康咨詢康復(fù)護(hù)理、慢病管理服務(wù)文體文娛活動(dòng)日間臨時(shí)托管照料鄰里互助結(jié)對幫扶其他服務(wù)

22. 您參與互助養(yǎng)老服務(wù)的主要原因（可多選）：

服務(wù)收費(fèi)低、價(jià)格實(shí)惠離家近、出行方便、安全有保障獨(dú)居/無人日常照料，存在養(yǎng)老需求可以聊天散心、豐富日常生活服務(wù)貼合自身養(yǎng)老需求政府、村集體扶持政策好其他

23. 結(jié)合身體情況與生活需求，您的養(yǎng)老需求類型：

自理型（僅需要休閑陪伴、基礎(chǔ)便民服務(wù)）輕微幫扶型（偶爾需要助餐、簡單照料）專業(yè)照料型（長期需要康復(fù)護(hù)理、專人照看、慢病管理）

24. 您目前最需要但村內(nèi)暫未滿足的養(yǎng)老服務(wù)是？（可多選）

低價(jià)助餐送餐服務(wù)定期上門保潔助浴專業(yè)康復(fù)理療服務(wù)上門體檢、慢病隨訪緊急幫扶救助服務(wù)無額外需求其他

25. 您對當(dāng)前所入住的幸福院是否感到滿意？

滿意一般不滿意

三、對互助養(yǎng)老服務(wù)分層情況的認(rèn)知與滿意度

26. 村內(nèi)現(xiàn)有基礎(chǔ)免費(fèi)服務(wù)能否滿足您的日常養(yǎng)老需求：

完全滿足基本滿足一般不太滿足完全不滿足

27. 您是否體驗(yàn)過村內(nèi)需要付費(fèi)的增值服務(wù)：

經(jīng)常體驗(yàn)偶爾體驗(yàn)從未體驗(yàn)

28. 您認(rèn)為目前村里互助養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的分層分類是否清晰合理：

非常清晰合理基本合理一般較混亂非常混亂

29. 您認(rèn)為分層分類存在的問題補(bǔ)充（選填）：

四、養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)、個(gè)人支出與政策補(bǔ)貼現(xiàn)狀

30. 您是否清楚本村各類養(yǎng)老服務(wù)的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

全部清楚部分清楚不太清楚完全不清楚

31. 本村付費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的主要收費(fèi)方式（可多選）：

按次收費(fèi)按月包月收費(fèi)套餐打包收費(fèi)年底統(tǒng)一結(jié)算村內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)基本不收費(fèi)其他

32. 您認(rèn)為當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)方式是否方便易懂：

非常方便易懂比較方便一般不太方便很不方便

33. 您每月用于互助養(yǎng)老服務(wù)的自費(fèi)支出：

無任何支出100元以內(nèi)100–300元（含）300–500元（含）500元以上

34. 這個(gè)互助養(yǎng)老服務(wù)的自費(fèi)支出給您帶來的經(jīng)濟(jì)壓力：

無壓力輕微壓力較大壓力壓力很大

35. 村里是否根據(jù)老人的身體狀況、收入水平、年齡，實(shí)行不同的收費(fèi)/優(yōu)惠政策：

有，區(qū)分明確、落實(shí)到位偶爾有相關(guān)優(yōu)惠沒有統(tǒng)一區(qū)分規(guī)定不了解

36. 您是否享受過政府/村集體的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、費(fèi)用減免、物資幫扶：

長期享受偶爾享受從未享受

37. 您享受的補(bǔ)貼/減免項(xiàng)目（選填）：

五、分層分類定價(jià)機(jī)制的公平性與接受度

38. 結(jié)合服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容，您認(rèn)為當(dāng)前互助養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格的整體水平：

偏低合理偏高過高，難以接受

39. 您是否支持分層分類定價(jià)（根據(jù)老人身體狀況、收入水平、年齡，設(shè)置不同的收費(fèi)與補(bǔ)貼）：

非常支持比較支持無所謂不太支持完全不支持

40. 您最認(rèn)可、最能接受的互助養(yǎng)老服務(wù)定價(jià)模式（單選）：

統(tǒng)一低價(jià)、統(tǒng)一服務(wù)，所有老人收費(fèi)一致按服務(wù)項(xiàng)目單獨(dú)收費(fèi)，按需消費(fèi)，用一項(xiàng)付一項(xiàng)按身體需求分級(jí)定價(jià)（自理/半失能/失能老人，采用不同的價(jià)格）按家庭收入差異化定價(jià)（低收入困難老人應(yīng)享受更多優(yōu)惠）

41. 您身邊是否有老人因價(jià)格問題，放棄自身需要的互助養(yǎng)老服務(wù)：

很多有一些很少沒有

六、價(jià)格補(bǔ)貼激勵(lì)與政策保障實(shí)施效果

42. 現(xiàn)有費(fèi)用減免、養(yǎng)老補(bǔ)貼政策，對您參與互助養(yǎng)老的激勵(lì)作用：

激勵(lì)作用很大有一定激勵(lì)作用作用一般幾乎沒作用

43. 當(dāng)前養(yǎng)老補(bǔ)貼、價(jià)格優(yōu)惠政策，是否精準(zhǔn)給到高齡、失能、低收入等困難老人：

精準(zhǔn)到位基本到位一般不太精準(zhǔn)完全不到位

44. 若為高齡、失能、低收入老人提供低價(jià)/免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)，您認(rèn)為：

非常有必要，能大幅提升老人參與度有一定效果效果一般沒必要

七、服務(wù)分級(jí)與價(jià)格機(jī)制優(yōu)化建議

45. 您認(rèn)為應(yīng)當(dāng)面向全體老人提供的免費(fèi)普惠基礎(chǔ)服務(wù)包括（可多選）：

日常休閑陪伴聊天基礎(chǔ)健康體檢、健康咨詢公共文娛活動(dòng)簡單鄰里互助幫扶養(yǎng)老政策咨詢講解其他

46. 您認(rèn)為適合分級(jí)有償收費(fèi)的個(gè)性化、專業(yè)化服務(wù)包括（可多選）：

定點(diǎn)助餐、送餐服務(wù)上門助浴、居家保潔專業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)慢病專人管理、隨訪長期日間托管照料其他

47. 您認(rèn)為最需要享受價(jià)格減免、高額補(bǔ)貼的養(yǎng)老群體是（可多選）：

高齡老人半失能/失能老人低收入困難老人獨(dú)居、空巢老人普通健康老人其他

48. 目前本村互助養(yǎng)老價(jià)格與服務(wù)最大問題（可多選）：

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不透明價(jià)格偏高、性價(jià)比低沒有分層收費(fèi)，不夠公平補(bǔ)貼優(yōu)惠覆蓋面窄服務(wù)分級(jí)混亂，定價(jià)不合理養(yǎng)老服務(wù)保障不足老年生活充滿失落和無助就醫(yī)困難設(shè)施差無明顯問題其他

49. 關(guān)于本村互助養(yǎng)老服務(wù)分層分類定價(jià)、補(bǔ)貼政策的建議（沒有則填無）：

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