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病人治療/檢查前健康評估問卷（鄧絲予制）

尊敬的患者：
        您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，
我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題,您的信息
將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問
卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。
                                                            主治醫(yī)生：鄧
                                                        2026年10月7日
一、基本信息
1. 職業(yè)：
2. 姓名:
3. 年齡范圍:
4. 性別:
5. 聯(lián)系方式:
二、健康狀況
6. 您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?(請簡要描述)
7. 您是否患有以下慢性疾病?
8. 您是否有過敏史?
9. 若有過敏史,請描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況;
10. 您是否正在服用任何藥物?
11. 如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量:
三、生活習(xí)慣
12. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?
13. 你是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
14. 您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?
五、心理狀況
15. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
六、其他
16. 您所在的省市區(qū):
17. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度:
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