2026年國(guó)慶假期濱海半島第一幼兒園幼兒離深旅居史調(diào)查問卷（登革熱/基孔肯雅熱防控）

本問卷僅用于幼兒園兩熱疫情防控排查。所填信息由幼兒園指定專人管理，不會(huì)泄漏幼兒及家長(zhǎng)個(gè)人隱私。請(qǐng)如實(shí)填寫，感謝您的配合。

1. 幼兒所在班級(jí)

托一班托二班小一班中一班大一班混齡一班混齡二班

2. 幼兒姓名

3. 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián)系電話

4. 假期是否離開過深圳？

是否

5. 離開深圳的日期

6. 返回深圳的日期

7. 本次假期到訪地點(diǎn)（含目的地及途徑/中轉(zhuǎn)地）

廣東省內(nèi)國(guó)內(nèi)其他省市境外

8. 是否到訪過或途徑一下蚊媒傳染病流行地區(qū)？

國(guó)內(nèi)：廣東（廣州、東莞、江門、佛山等）、廣西、云南、海南等流行地區(qū)境外：東南亞、南非、非洲、拉丁美洲/加勒比地區(qū)等均未到訪或途徑上述地區(qū)

9. 返深后是否出現(xiàn)以下癥狀？

無(wú)明顯不適發(fā)熱（體溫≥37.3）頭痛、眼眶痛肌肉或關(guān)節(jié)痛皮疹惡心、嘔吐、腹瀉其他（請(qǐng)注明）

10. 家人是否出現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等）類似癥狀

是否

11. 是否已就醫(yī)

是否

12. 本人承諾以上信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有不實(shí)愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)

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