（門診）患者滿意度調(diào)查問卷

尊敬的患者及家屬

您好！感謝您選擇在我院就醫(yī)，為了不斷提高我院的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，請您根據(jù)自己的感受，持肯定態(tài)度對以下項目給予客觀、真實的評價，衷心感謝您對我院的信任與支持，請自愿留下您的聯(lián)系方式。祝您早日康復(fù)！

1. 您采用的是哪一種掛號方式？

窗口掛號預(yù)約掛號(電話網(wǎng)絡(luò) 微信等)自助掛號機掛號其他方式

2. 此醫(yī)院掛號是否方便

非常不方便不太方便比較方便非常方便不知道

3. 掛號服務(wù)人員對您是否尊重？

非常不尊重不太尊重比較尊重非常尊重我沒有接觸過掛號服務(wù)人員

4. 掛號服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽您講話？

非常不仔細(xì)不太仔細(xì)比較仔細(xì)非常仔細(xì)

5. 醫(yī)生對您是否尊重？

非常不尊重不太尊重比較尊重非常尊重

6. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？

非常不仔細(xì)不太仔細(xì)比較仔細(xì)非常仔細(xì)

7. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？

完全聽不懂基本聽不懂基本能聽懂完全能聽懂

8. 護士對您是否尊重？

非常不尊重不太尊重比較尊重非常尊重我沒有接觸過護士

9. 護士是否仔細(xì)傾聽您講話？

非常不仔細(xì)不太仔細(xì)比較仔細(xì)非常仔細(xì)

10. 護士是否用您聽得懂的方式解釋問題？

完全聽不懂基本聽不懂基本能聽懂完全能聽懂

11. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？

非常不明確比較不明確比較明確非常明確

12. 您對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？(比如座椅電梯飲水設(shè)備)

非常不滿意不太滿意比較滿意非常滿意

13. 醫(yī)院的衛(wèi)生間是否清潔無異味？

非常不清潔不太清潔比較清潔非常清潔我沒有使用過

14. 醫(yī)院的空間布局是否便利？(如分診掛號費診室檢查收費等部門的樓層距離)

非常不便利不太便利比較便利非常便利

15. 診療過程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護您的隱私？(如檢查時是否拉上簾幕)

非常不注意不太注意比較注意非常注意我不知道

16. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應(yīng)？

不太及時比較及時非常及時我沒有抱怨或不滿

17. 下面哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價？(1代表最差，10代表最好)

18. 您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？

一定不會基本不會可能會一定會

19. 您掛號的類別

普通號非普通號(含專家特需門診等)

20. 您的性別是？

男女

21. 您的年齡是多少歲？

20歲以下20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上

22. 您的最高學(xué)歷是？

初中及以下高中或中專本科或大專研究生

23. 您本次就診費用支付方式是

個人自付新農(nóng)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(職工/居民)公費醫(yī)療

24. 請輸入您看病的科室(所有多個請?zhí)畹谝粋€)

25. 您的聯(lián)系方式

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（門診）患者滿意度調(diào)查問卷