深圳市南山實驗教育集團華僑城高級中學國慶返校前健康情況調(diào)查表

各位教職工及同學：

大家好！

為做好登革熱、基孔肯雅熱蚊媒傳染病防控，學校需全面加強師生健康管理，細致摸排相關風險。請您如實填寫返校前健康自查與出行軌跡信息。若出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)疼痛、皮疹、腹瀉嘔吐、呼吸道不適等癥狀，應及時就醫(yī)并主動告知學校，請勿帶病返校。感謝大家的配合與支持！

填表截止日期：2026年10月7日16:30

1. 您的身份是

教職工學生

2. 您的姓名

3. 您所在年級或部門（學生填寫所在班級）

4. 您的聯(lián)系電話

5. 9月30日至10月7日，您是否離開過深圳市

是否

6. 9月30日至10月7日，您曾到訪過以下哪些地區(qū)

廣東省內(nèi)其他城市廣東省外其他省份港澳臺地區(qū)東南亞國家南亞國家非洲國家美洲國家其他境外地區(qū)未離開深圳市

7. 9月30日至10月7日，您是否參加過以下活動

野外徒步或露營公園或綠地長時間停留參加大型集會或聚餐前往蚊蟲較多的水邊或濕地均未參加

8. 9月30日至10月7日，您是否出現(xiàn)過以下癥狀

發(fā)熱

關節(jié)疼痛

皮疹

肌肉酸痛

頭痛

乏力

9. 若您出現(xiàn)上述癥狀，是否已就醫(yī)

已就醫(yī)并確診已就醫(yī)未確診未就醫(yī)但自行服藥未就醫(yī)也未服藥未出現(xiàn)任何癥狀

10. 您是否已向?qū)W校報告上述癥狀或就醫(yī)情況

是，已報告否，尚未報告不適用

11. 9月30日至10月7日，您是否被診斷為登革熱或基孔肯雅熱

是否

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