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糖尿病足患者衰弱-心理-自我護理行為情況調(diào)查

1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的性別：
4. 您的文化程度:
5. 您的醫(yī)療付費方式
6. 吸煙狀態(tài)
7. 飲酒史
8. 您的身高和體重分別是：
9. 您的居住方式:
10. 您的婚姻狀況
11. 傷口持續(xù)時間（天）
12. 換藥時的疼痛（滑動滑塊選擇）
無疼痛(0)
十分疼痛(10)
13. 是否感染
14. 您的糖化血紅蛋白是多少？
15. 您的餐后兩小時血糖是多少
16. 您的白蛋白值是多少？
17. 您的白細胞值是多少？
18. 您的血紅蛋白值是多少？
19. 是否為首次破潰
20. 過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏？
21. 在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬一層樓有困難
22. 在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，能完100米感到很困難
23. 醫(yī)生告訴你，以下疾病中你有5項或以上（急性心臟病發(fā)作、高血壓、卒中、糖尿病、慢性肺病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性腎病、心絞痛等
24. 1年或更短時間內(nèi)體重下降≥5%的情況
25. 您被確診糖尿病有多少年？
26. 您因此傷口目前去過幾家醫(yī)院？
27. 除糖尿病外，您還被確診為存在以下哪些疾病？
以下問題是關(guān)于您近期的心理狀態(tài)評估，請根據(jù)您過去一周內(nèi)的實際感受，選擇最符合您情況的選項。
28. 您對生活基本上滿意嗎？
29. 您是否放棄了許多活動和興趣愛好？
30. 您是否覺得生活空虛？
31. 您是否常常感到厭煩？
32. 您是否大部分時間精力充沛？
33. 您是否害怕會有不幸的事落到您頭上？
34. 您是否大部分時間感到幸福？
35. 您是否常感到孤立無援？
36. 您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事？
37. 您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？
38. 您是否認為現(xiàn)在活著很愜意？
39. 您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
40. 您是否覺得您的處境沒有希望？
41. 您是否覺得大多數(shù)人處境比您好？
42. 您是否覺得大多數(shù)人的處境比您差？
以下問題是關(guān)于您在過去7天內(nèi)糖尿病自我護理行為的實際情況，請根據(jù)您實際做到的頻率選擇最符合的選項。
43. 請根據(jù)您過去7天內(nèi)的實際情況，選擇您做到以下各項的頻率：
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
您在過去7天中，有幾天按照糖尿病飲食要求進食？
您在過去7天中，有幾天進食了高脂肪食物（如油炸食品、肥肉等）？
您在過去7天中，有幾天進食了高糖食物（如甜點、含糖飲料等）？
您在過去7天中，有幾天進行了至少30分鐘的體育鍛煉？
您在過去7天中，有幾天進行了除體育鍛煉外的其他身體活動（如散步、做家務(wù)等）？
您在過去7天中，有幾天監(jiān)測了血糖？
您在過去7天中，有幾天檢查了您的雙腳？
您在過去7天中，有幾天檢查了您的鞋子內(nèi)部？
您在過去7天中，有幾天按照醫(yī)生要求服用了降糖藥物？
您在過去7天中，有幾天按照醫(yī)生要求注射了胰島素？
以下問題是關(guān)于您對糖尿病足護理的一些看法和感受，請根據(jù)您的真實想法作答。
44. 您認為糖尿病足傷口護理對您的健康有多重要？
45. 您對自己管理糖尿病足傷口的信心有多大？
46. 您對目前獲得的糖尿病足護理支持的滿意程度如何？
47. 您在糖尿病足自我護理過程中遇到過哪些困難？
48. 您是否參加過糖尿病足相關(guān)的健康教育？
49. 您對糖尿病足護理還有什么建議或想說的話？
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