【曦樂深度減脂調(diào)理】檔案收集

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1. 基本信息：

姓名：
身高：
體重：
年齡:
職業(yè)：
居住城市：

2. 你以前減肥過嗎？用什么方法？

否運動減肥飲食控制（詳細(xì)說明）產(chǎn)品減肥藥物減肥其他

3. 你的體重多久沒有升降超過5斤了？

一直在漲一周內(nèi)一個月內(nèi)半年內(nèi)一年以上

4. 考慮導(dǎo)致自己發(fā)胖的原因有哪些？

5. 成年后你的最高體重是多少，最低體重是多少？分別是什么時間

6. 你有以下腸道問題？

經(jīng)常放屁經(jīng)常打嗝起床后口有異味便秘（幾日幾排）其他情況（腸胃炎等）

7. 你的父母體型對比同齡人偏胖/偏瘦/正常？

偏胖偏瘦正常體型臉上長痘，背上長痘耳內(nèi)濕，掏耳朵覺得油油的易有濕疹怕冷手腳冰涼怕熱易出汗

8. 你是否有多囊卵巢綜合癥？

已檢查，是已檢查，否未檢查

9. 你是否有胰島素抵抗？

已檢查，是已檢查，否無檢查

10. 以下胰島素抵抗自測項目你符合哪條？

已檢查，胰島素抵抗腰腹部脂肪堆積非常明顯嗜甜，愛吃米面淀粉類等主食餐后2小時就有饑餓感不易吃飽，食量比普通人大減肥掉秤異常困難有脂肪肝容易低血糖，餓一餐受不了家族三代親屬中有糖尿病情況以上問題都沒有

11. 你是否甲狀腺功能減退？

已檢查，是已檢查，否未檢查

12. 你是否甲狀腺功能亢進(jìn)？

已檢查，是已檢查，否未檢查

13. 你是否橋本甲狀腺炎？

已檢查，是已檢查，否未檢查

14. 你最近一次體檢多久前？身體有無健康問題？

15. 你近三天詳細(xì)飲食：吃什么；吃7分飽還是飽還是吃撐？

第一天：
第二天：
第三天：

16. 你近一個月大致飲食：

0-5次
5-10次
10次以上
無

外食（外賣/餐館）

居家（帶餐/在家吃）

飯?zhí)?/div>

17. 你最喜歡吃的食物（非必要進(jìn)食時間）

18. 你在正餐時間內(nèi)愛吃淀粉類碳水食物嗎（米飯面粉），最高頻吃到的是什么？

19. 你正餐愛吃肉類嗎？更喜歡肥肉還是瘦肉？

20. 你日常喜歡吃甜品/奶茶類/糕點嗎？主要在什么時間段？最高頻吃到的是什么？

21. 你喜歡吃水果嗎？主要在什么時間段？最高頻吃到的是什么？

是否

22. 你會喜歡吃蔬菜嗎？最高頻吃到的是什么？

是否

23. 你的飲食口味傾向于？最高頻吃到的是什么？

清淡重口重油鹽重口重油鹽重辣甜食

24. 你有對什么食物過敏嗎？

25. 你在不吃淀粉類食物時有無不適反應(yīng)

有無

26. 你在喝水達(dá)到2000～2500毫升有無不適反應(yīng)？

有無

27. 你有條件自己做飯嗎（家人做飯也算）

有無

28. 你有運動習(xí)慣嗎？每周幾天？什么類型的運動

有無

29. 你早餐、午餐、晚餐的進(jìn)餐時間通常是？

30. 你每日作息時間（幾點睡，幾點起）

31. 有熬夜習(xí)慣嗎（晚上11點之后入睡）熬夜原因是什么？

有無

32. 你會有入睡困難，容易失眠的問題嗎？（晚上11點之后入睡）具體有什么表現(xiàn)

是否

33. 你的減重目標(biāo)是幾斤？主要調(diào)理訴求是什么？能否在接下來的時間里將這項事務(wù)任務(wù)重要性列為置頂？

34. 你的手機(jī)號碼（用于權(quán)益確認(rèn)）

35. 你上次月經(jīng)開始時間及結(jié)束時間，期間血量如何，有無血塊，是否痛經(jīng)，請描述。（如有長期月經(jīng)紊亂的情況請補(bǔ)充說明）

36. 請你填寫胃部健康自測。

你是否有過胃部反酸感覺（有的話備注頻率和場景）你有無腹脹現(xiàn)象（有的話備注頻率和場景）你是否有咽喉炎（有的話備注頻率和場景）你是否經(jīng)常感到心窩部有燒灼不適的感覺（有的話備注頻率和場景）你是否胃部氣體不順而后返升的現(xiàn)象，醫(yī)生稱為噯氣（有的話備注頻率和場景）你是否有胃痛現(xiàn)象（有的話備注頻率和場景）以上都無

37. 請你填寫皮質(zhì)醇壓力狀態(tài)自評問卷健康自測。

（0-4題皮質(zhì)醇狀態(tài)良好；5-9題皮質(zhì)醇輕度偏高；10-15題皮質(zhì)醇嚴(yán)重偏高）

1.你是否因為生活/工作/學(xué)習(xí)/家庭壓力，堅持感到煩躁、壓力和難過等負(fù)面情緒2.你是否心思敏感、感情脆弱，很容易暗自難過/哭泣3.你是否長期處于高壓狀態(tài)4.你是否會因為未知的事情焦慮著急或難過5.你是否會容易坐立不安，心慌意亂6.閉眼默數(shù)15秒，自己感知的時間和實際時間偏差超過3秒？7.晚上躺在床上后，大腦很難平靜，需要半小時以上才能入睡？8.會不會經(jīng)常凌晨2-3點莫名驚醒，醒來后很難再次睡著？9.會不會經(jīng)常凌晨2-3點莫名驚醒，醒來后很難再次睡著？10. 最近很容易因為小事煩躁、發(fā)脾氣，情緒波動很大？11.日常容易忘事，做事、開會時注意力很難集中、容易走神？12.皮膚容易敏感、起小疹子，磕碰后容易淤青，且恢復(fù)速度很慢？13.稍微降溫就容易感冒，每次感冒都要一周以上才能好轉(zhuǎn)？14.經(jīng)常突然地很想吃奶茶、炸雞、蛋糕等高糖高油的食物？15. 壓力大時，容易出現(xiàn)心慌、胸口發(fā)悶的情況？

38. 你手上有什么養(yǎng)生調(diào)理的食材/藥材/泡腳包？

39. 你在減脂期最大的卡點可能是什么？

40. 你有其他需要我們幫助解決的問題嗎？

41. 你覺得日常里嗎你是i人還是e人？你的的MBTI測試結(jié)果是什么？（可以作為參考匹配更合適的老師），沒有測試過則填無。

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