社區(qū)居民關(guān)節(jié)功能障礙評定現(xiàn)狀及康復(fù)服務(wù)供給調(diào)查

第一部分基本信息

1. 1. 性別：

男女

2. 2. 年齡：

18—2930—4445—5960—7475及以上

3. 3. 醫(yī)保類型：

職工醫(yī)保居民醫(yī)保商業(yè)醫(yī)保無醫(yī)保其他

4. 4. 慢病情況（多選）

高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)炎其他無

5. 5. 近1個月是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或活動不便？

○從未（跳至第13題）○偶爾○經(jīng)常○持續(xù)

6. 6. 關(guān)節(jié)問題部位（多選）：

頸肩肘腕手腰髖膝踝足其他

7. 7. 過去48小時關(guān)節(jié)疼痛評分（0=無痛，10=最痛）：

○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10

8. 8. 日?；顒涌傮w困難程度：

○無○輕○中○重○極重/不能

9. 9. 是否因關(guān)節(jié)問題接受過專業(yè)功能評定？

○是○否（跳至第12題）○不清楚（跳至第12題）

10. 10. 接受過哪些評定（多選）：

關(guān)節(jié)活動度肌力疼痛評分功能量表影像日常生活能力其他不清楚

11. 11. 最近一次關(guān)節(jié)功能評定時間：

○3個月內(nèi)○3—6個月○6—12個月○1年以上○從未評定

12. 12. 未接受評定的主要原因（多選）：

不知道有沒人建議費(fèi)用高距離遠(yuǎn)覺得沒必要其他

13. 13. 是否知道社區(qū)提供康復(fù)服務(wù)？

○知道且用過○知道未用○聽說過不了解○不知道

14. 14. 您所在社區(qū)是否有以下康復(fù)服務(wù)？（多選）

關(guān)節(jié)功能評定物理治療運(yùn)動訓(xùn)練中醫(yī)康復(fù)康復(fù)宣教上門康復(fù)指導(dǎo)不清楚

15. 15. 您家到最近康復(fù)服務(wù)點距離：

○1公里以內(nèi)○1—3公里○3—5公里○5公里以上○不清楚

16. 16. 交通便利程度：

○非常便利○比較便利○一般○不太便利○非常不便利

17. 17. 過去一年是否使用過社區(qū)康復(fù)服務(wù)？

○是○否（跳至第19題）

18. 18. 使用過哪些服務(wù)（多選）：

康復(fù)功能評定物理治療運(yùn)動訓(xùn)練中醫(yī)康復(fù)康復(fù)宣教輔助器具家庭康復(fù)指導(dǎo)其他

19. 19. 未使用社區(qū)康復(fù)的主要原因（多選）：

不知道距離遠(yuǎn)沒時間費(fèi)用高不信任不需要其他

20. 20. 費(fèi)用支付方式：

○醫(yī)保報銷○自費(fèi)○醫(yī)保+自費(fèi)○免費(fèi)/公益項目○其他

21. 21. 接觸的康復(fù)服務(wù)人員（多選）：

全科醫(yī)生康復(fù)治療師中醫(yī)師社區(qū)護(hù)士社工/志愿者不清楚

22. 22. 對社區(qū)康復(fù)服務(wù)總體滿意度：

○非常滿意○比較滿意○一般○不太滿意○非常不滿意○未使用

23. 23. 最希望獲得的康復(fù)服務(wù)（多選）：

關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練肌力訓(xùn)練疼痛管理物理治療中醫(yī)康復(fù)日常生活能力訓(xùn)練康復(fù)宣教輔助器具適配家庭康復(fù)指導(dǎo)心理支持

24. 24. 意見或建議：________

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