尊敬的患者：

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷已通過(guò)XX醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：XXXX）。您提供的所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)影響您的正常診療。您有權(quán)拒絕填寫(xiě)或隨時(shí)退出，無(wú)需任何理由。

主治醫(yī)生XXX

2026年10月6日

一、基本信息