2026年病歷書寫規(guī)范培訓考試

歡迎參加本次考試。請根據(jù)《2026年病歷書寫規(guī)范培訓課件》的內(nèi)容作答，考試滿分為100分。

1. 病歷書寫應當使用什么墨水？

藍黑墨水、碳素墨水紅墨水鉛筆圓珠筆

2. 首次病程記錄應當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？

2小時4小時8小時24小時

3. 主要診斷選擇原則中，一般應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。以下哪項是主要診斷選擇的總則？

患者住院的理由患者最痛苦的癥狀住院時間最長的疾病消耗醫(yī)療資源最多的疾病

4. 病案首頁中，實際住院天數(shù)的計算方法是？

入院日與出院日只計算一天入院日和出院日都計算出院日不計算入院日不計算

5. 以手術治療為住院目的的，主要診斷應選擇？

與手術治療相一致的疾病患者最嚴重的疾病入院時的癥狀并發(fā)癥

6. 病歷書寫應當做到哪些要求？

客觀真實準確及時完整規(guī)范整潔美觀

7. 下列哪些情況應當寫入其他診斷？

入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見對本次住院診治及預后有影響的既往疾病患者的家庭住址

8. 關于病案首頁填寫要求，以下說法正確的是？

疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3項目填寫完整，不能缺項自然空項統(tǒng)一填寫“—”患者基本信息由住院醫(yī)師填寫

9. 主要診斷選擇原則中，以下哪些情況是正確的？

病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷以疑似診斷入院，出院時仍未確診，選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷

10. 關于抗菌藥物使用記錄檢查要點，以下哪些是正確的？

使用、停用、更換或聯(lián)合應用抗菌藥物應記錄原因48-72小時內(nèi)進行用藥效果評價I類、II類切口手術預防使用抗菌藥物時間一般不超過24小時，特殊情況可延長至48小時使用特殊級抗菌藥物要有專家組進行會診，并在病程中記錄說明治療性使用抗菌藥物應當完善病原學檢查，經(jīng)驗用藥時說明理由

11. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

對錯

12. 入院記錄應當于患者入院后8小時內(nèi)完成。

對錯

13. 病案首頁中，年齡大于1歲的用“Y周歲”表示，不足1歲大于1個月的用“M月份”表示，不足一個月的用“D天數(shù)”表示。

對錯

14. 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

對錯

15. 手術導致的并發(fā)癥，選擇并發(fā)癥作為主要診斷。

對錯

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