出院患者宣教登記表

1. 患者姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的出生日期

4. 您的聯(lián)系電話

5. 您的居住地

6. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專本科碩士及以上

7. 您本次住院的科室

內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科骨科神經(jīng)科腫瘤科其他

8. 您的出院日期

9. 您出院時攜帶了以下哪些管路或裝置

無留置針導(dǎo)尿管胃管引流管造口其他

10. 請對您出院時以下方面的掌握程度進(jìn)行評價(jià)

用藥方法

飲食注意事項(xiàng)

康復(fù)鍛煉方法

傷口護(hù)理方法

復(fù)診時間安排

11. 您希望獲得哪些方面的健康宣教

用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉傷口護(hù)理心理調(diào)適復(fù)診安排疾病預(yù)防其他

12. 您希望以哪種方式接受健康宣教

口頭講解紙質(zhì)手冊微信推送視頻教程電話隨訪其他

13. 您對本次住院期間健康宣教工作的總體滿意度

很不滿意

很滿意

14. 您向親友推薦本院的可能性有多大

不可能

極有可能

15. 您對出院健康宣教工作還有哪些意見或建議

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