您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）

.您是否患有以下慢性疾??？

您是否有過敏史？

若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：

.您是否正在服用任何藥物？

如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：

您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

.您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？

您所在的省市區(qū)：