健康告知調(diào)查問卷

投保前初步健康情況

1. 姓名

2. 年齡（以身份證為準）

3. 性別

4. 是否有社保？

有沒有

5. 近2年內(nèi)，有沒有住院、手術、急診留觀？

A.有B.沒有

6. 近2年內(nèi)體檢有沒有異常？（結節(jié)、息肉、囊腫、甲狀腺/乳腺異常、脂肪肝、轉(zhuǎn)氨酶高、肺結節(jié)、幽門螺桿菌陽性等）

A.有B.沒有

7. 是否確診過高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、心律失常等心血管/代謝類疾??？

A.有B.沒有

8. 是否確診過肺部疾?。ǚ谓Y節(jié)、慢阻肺、肺結核等）？

A.有B.沒有

9. 是否有甲狀腺、乳腺、婦科、胃腸息肉/結節(jié)類問題？

A.有B.沒有

10. 是否有精神心理類疾?。阂钟舭Y、焦慮癥、雙相，有沒有就診、吃藥、住院、自傷自殺史？

A.有B.沒有

11. 有沒有長期持續(xù)吃藥（連續(xù)3個月以上）？

A.有B.沒有

12. 有沒有腫瘤、息肉、囊腫、血尿、蛋白尿、腎功能異常？

A.有B.沒有

13. 近半年有沒有持續(xù)不適癥狀（反復咳嗽、胸痛、便血、體重莫名下降）？

A.有B.沒有

14. 既往投保保險，有沒有被拒保、除外承保、延期承保？

A.有B.沒有

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