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兒童鼾癥自評量表OSA-18
此量表僅用于家長自行評估孩子的鼾癥得分
1. 患兒姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 一.1.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)響亮的鼾聲的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
6. 一.2.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)“睡眠呼吸暫停(呼吸停頓或憋醒)”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
7. 一.3.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)“氣喘或窒息”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
8. 一.4.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)“睡眠不安、多動(dòng)或頻繁覺醒”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
9. 二.5.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)“因鼻塞而張口呼吸”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
10. 二.6.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“反復(fù)感冒或上呼吸道感染”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
11. 二.7.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“鼻涕較多”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
12. 二.8.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“吞咽食物困難”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
13. 三.9.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“情緒多變或常發(fā)脾氣”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
14. 三.10.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“有攻擊或多動(dòng)行為”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
15. 三.11.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“紀(jì)律問題(不遵守紀(jì)律)”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
16. 四.12.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“過多的白天睡眠或打盹”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
17. 四.13.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“注意力難以集中”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
18. 四.14.您的孩子近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)“早晨起床困難”的頻率?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
19. 五.15.近3個(gè)月內(nèi)您(或其它監(jiān)護(hù)人)是否經(jīng)常因患兒的上述健康問題擔(dān)憂?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
20. 五.16.近3個(gè)月內(nèi)您(或其它監(jiān)護(hù)人)是否經(jīng)常擔(dān)心“孩子夜間不能得到足夠的空氣”?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
21. 五.17.近3個(gè)月內(nèi)您(或其它監(jiān)護(hù)人)是否經(jīng)常因孩子存在上述問題而“影響您(或其它監(jiān)護(hù)人)白天的工作”?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
22. 五.18.近3個(gè)月內(nèi)您(或其它監(jiān)護(hù)人)是否經(jīng)常因孩子存在上述問題而“感到焦慮”?
1.絕對無
2.每月0-1次
3.每月2-3次
4.每周1-2次
5.每周3次
6.隔日1次
7.幾乎每天都有
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