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健康狀況問卷
請準確地回答每個問題，使所有的信息都真實可靠。您所有的個人資料都是保密的。
問卷編碼注解：
EI=緊急狀況下的信息，必須隨時備用。
MC=需要進行醫(yī)學(xué)排除——沒有醫(yī)生的許可不能進行運動。
SEP=需要準備特殊的緊急處理程序——此人不能獨自進行鍛煉，并保證他（她）的鍛煉同伴知道在緊急狀況下應(yīng)如何去做。
RF=冠心病危險因素。
SLA=有可能需要限制活動或進行特殊類型的活動。
1. 1. 姓名：【填空題】
2. 2. 身份證號碼：【填空題】
3. 3. 性別
男
女
4. 4. 出生年月：【填空題】
5. 5. 通信地址：【填空題】
6. 6. 聯(lián)系電話：【填空題】
7. 7. 緊急情況下要聯(lián)系的醫(yī)生姓名、地址和電話（EI）：【填空題】
8. 8. 緊急情況下要聯(lián)系的家屬及其電話（EI）：【填空題】
9. 9. 每周用于工作的時間（小時）
不到20
20~40
41~60
超過60
10. 10. 在工作時超過25%的時間在做（SLA）【可多選】
伏案工作
搬運物品
站立
步行
駕駛
11. 11. 以下親屬中若有人在50歲以前死于心臟疾患請劃出（RF）【可多選】
父親
母親
兄弟
姐妹
祖父母
12. 12. 最近一次醫(yī)學(xué)體檢的日期：【填空題】
13. 13. 最后一次體適能測試的日期：【填空題】
14. 14. 若做過以下部位的手術(shù)，請劃出【可多選】
背部（SLA）
心臟（MC）
腎臟（SLA）
眼睛（SLA）
關(guān)節(jié)（SLA）
頸部（SLA）
耳部（SLA）
疝氣（SLA）
肺部（SLA）
其他
15. 15. 若有已被確診或正在接受治療的以下疾病，請劃出【可多選】
酒精中毒（SEP）
糖尿病（SEP）
腎臟疾患（MC）
鐮狀細胞貧血（SEP）
其他原因的貧血（SEP）
肺氣腫（SEP）
精神疾?。⊿EP）
癲癇（SEP）
頸部勞損（SLA）
哮喘（SEP）
眼睛疾患（SLA）
肥胖（RF）
腰部勞損（SLA）
痛風(fēng)（SLA）
靜脈炎（MC）
出血傾向（SEP）
聽力缺失（SLA）
關(guān)節(jié)傷?。⊿LA）
慢性支氣管炎（SEP）
心臟疾患（MC）
中風(fēng)（MC）
癌癥（SEP）
高血壓（RF）
甲狀腺疾患（SEP）
肝硬化（MC）
低血糖癥（SEP）
潰瘍（SEP）
震蕩傷（MC）
高脂血癥（RF）
先天缺陷（SEP）
感染性單核細胞增多癥（MC）
其他
16. 16. 在6個月內(nèi)若服用過下列藥物請劃出【可多選】
血液稀釋劑（MC）
癲癇藥物（SEP）
硝酸甘油（抗心絞痛藥）（MC）
糖尿病藥物（SEP）
心律失常藥物（MC）
洋地黃類（MC）
高血壓藥物（MC）
利尿劑（MC）
胰島素（MC）
其他
17. 17. 下述現(xiàn)象如果經(jīng)常發(fā)生就必須引起重視，若存在就請劃出代表其發(fā)生頻率的數(shù)字。1=幾乎沒有，2=不常見，3=有時候，4=相當頻繁，5=非常頻繁
（1）咯血（MC）
1
2
3
4
5
18. 18. （2）腹痛（MC）
1
2
3
4
5
19. 19. （3）腰背痛（MC）
1
2
3
4
5
20. 20. （4）腿痛（MC）
1
2
3
4
5
21. 21. （5）肩臂痛（MC）
1
2
3
4
5
22. 22. （6）胸痛（RF MC）
1
2
3
4
5
23. 23. （7）關(guān)節(jié)腫脹（MC）
1
2
3
4
5
24. 24. （8）虛弱感（MC）
1
2
3
4
5
25. 25. （9）暈眩（MC）
1
2
3
4
5
26. 26. （10）輕微活動即感氣急（MC）
1
2
3
4
5
27. 27. （11）心悸或心動過速（MC）
1
2
3
4
5
28. 28. （12）一般性活動卻引起嚴重疲勞（MC）
1
2
3
4
5
29. 29. 您吸煙嗎（RF）？
是
否
30. 30. 如果是的話，指出每天吸煙的數(shù)量
40支以上
20~39支
10~19支
1~9支
31. 31. 您經(jīng)常運動嗎？
是
否
32. 32. 您每周有幾天進行累計30分鐘以上的中等強度運動？
0
1
2
3
4
5
6
7
33. 33. 您每周一般有幾天進行20分鐘以上的劇烈運動？
0
1
2
3
4
5
6
7
34. 34. 您能輕快地步行6.5千米而不至于疲勞嗎？
是
否
35. 35. 您能以適中的步伐持續(xù)慢跑5千米而不至于產(chǎn)生不適的感覺嗎？
是
否
36. 36. 現(xiàn)在的體重______kg，一年前的體重______kg，21歲時的體重______kg。【填空題】
37. 37. 有一些行為特征與心血管疾患的發(fā)生有關(guān)。劃出您認為符合的數(shù)字（RF）。6=非常同意 5=一般性同意 4=有一點同意 3=有一點反對 2=一般性反對 1=強烈反對
我是一個沒有耐心、有時會失去理智、難以駕馭的人。
1
2
3
4
5
6
38. 38. 列出本問卷中沒有涉及，但你認為會使你在體適能測試和健身運動計劃的執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題的事情?！竞喆痤}】
關(guān)閉
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