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老年人衰弱指數(shù)調(diào)查表
1. 性別
男
女
2. 姓名
3. 年齡
4. 高血壓
是
否
5. 血脂異常（高血脂或低血脂）
是
否
6. 糖尿病或血糖升高（包括糖耐異常和空腹血糖升高）
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
7. 慢性肺部疾患如慢性支氣管炎或肺氣腫、肺心?。ú话[瘤或癌）
是
否
8. 肝臟疾?。ú话ㄖ靖?、腫瘤或癌）
是
否
9. 心臟病（如心肌梗塞、冠心病、心絞痛、充血性心理衰竭和其他心臟疾病)
是
否
10. 中風(fēng)
是
否
11. 腎臟疾?。ú话[瘤或癌）
是
否
12. 胃部或消化系統(tǒng)疾?。ú话[瘤或癌）
是
否
13. 情感及精神方面問(wèn)題
是
否
14. 與記憶相關(guān)的疾病
是
否
15. 關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕
是
否
16. 哮喘
是
否
17. 軀體殘疾
是
否
18. 大腦受損/智力缺陷
是
否
19. 視覺(jué)障礙（失明/半失明）
是
否
20. 聽(tīng)覺(jué)障礙（聾/半聾）
是
否
21. 您覺(jué)得您的健康狀況怎么樣
極好
很好
好
一般
不好
22. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍约捍┮路欣щy？（包括從衣櫥拿衣服，穿上衣服，扣上紐扣，系上腰帶）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
23. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己穿衣服有困難？（包括從衣櫥拿衣服，穿上衣服，扣上紐扣，系上腰帶）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
24. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己吃飯有困難，比如自己夾菜？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
25. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己洗澡有困難？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
26. 您起床、下床有沒(méi)有困難？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
27. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍蠋欣щy，包括蹲下、站起？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
28. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍刂拼笮”阌欣щy？（自己能夠使用導(dǎo)尿管或者尿袋算能夠控制自理）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
29. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍黾覄?wù)活（房屋清潔、洗碗盤(pán)、整理被褥和房間擺設(shè)）的時(shí)候有困難？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
30. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍龇ǎ?zhǔn)備原材料、做飯菜、端上餐桌）有困難？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
31. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍约喝ド痰曩I(mǎi)食品雜貨有困難？（包括買(mǎi)什么和付錢(qián)）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
32. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，管錢(qián)有困難？（包括支付賬單、記錄支出項(xiàng)目、管理財(cái)務(wù)）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
33. 請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己吃藥有困難？（包括什么時(shí)間吃、吃多少）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
34. 您現(xiàn)在跑或慢跑1公里有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
35. 您現(xiàn)在走1公里有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
36. 您現(xiàn)在連續(xù)不停地爬幾層樓，有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
37. 您在椅子上久坐再站立有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
38. 您彎腰、屈膝或下蹲，您有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
39. 您把手臂沿著肩向上伸展，有困難嗎？（兩個(gè)手都沒(méi)困難才算沒(méi)困難，否則有困難）
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
40. 您提5千克（10斤）重的東西有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
41. 您從桌上拿起一小枚硬幣有困難嗎？
沒(méi)有困難
有困難，但仍可以完成
有困難，需要幫助
無(wú)法完成
42. 您是否被一些通常并不困擾的事困擾
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)?；蛞话霑r(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
43. 您是否很難集中精力做事
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)常或一半時(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
44. 您是否感到情緒低落
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)?；蛞话霑r(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
45. 您是否感到做任何事情都很吃力
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)常或一半時(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
46. 您是否覺(jué)得前途是有希望的
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)?；蛞话霑r(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
47. 您是否感到害怕
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)常或一半時(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
48. 您的睡眠狀況是否不好
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)?；蛞话霑r(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
49. 您是否感到高興
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)?；蛞话霑r(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
50. 您是否覺(jué)得無(wú)法繼續(xù)您的生活
沒(méi)有或很少（少于1天）
有時(shí)或少部分時(shí)間（1~2天）
時(shí)常或一半時(shí)間（3~4天）
絕大多數(shù)或全部時(shí)間（5~7天）
51. 今年是哪一年：_________
現(xiàn)在是幾月份：_________
幾天是幾號(hào)：_________
幾天星期幾：_________
現(xiàn)在是什么季節(jié)：_________
我們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市：_________
我們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)：_________
我們現(xiàn)在是在什么街：_________
你現(xiàn)在在什么地方：_________
這是第幾層樓：_________
52. 100減7等于多少：_________
再減7等于多少：_________
再減7等于多少：_________
再減7等于多少：_________
再減7等于多少：_________
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