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中西醫(yī)結(jié)合視角下基層PRISm人群營養(yǎng)素養(yǎng)、生活質(zhì)量、社會支持調(diào)查問卷(對照組干預(yù)前)

尊敬的參與者:
您好!我們正在開展“中西醫(yī)結(jié)合視角下基層PRISm人群規(guī)范化管理方案及可行性研究”。PRISm(保留比值肺功能受損)是一種肺功能早期異常狀態(tài),屬于慢性阻塞性肺疾?。–OPD)的前期高危階段。為了解基層PRISm人群的營養(yǎng)素養(yǎng)與膳食行為、呼吸相關(guān)生活質(zhì)量和社會支持狀況,為制定更貼合基層實際的中西醫(yī)結(jié)合管理方案提供依據(jù),特邀請您參加本次調(diào)查。
本問卷包括三部分:第一部分為營養(yǎng)膳食(營養(yǎng)素養(yǎng)與膳食行為),第二部分為生活質(zhì)量(呼吸相關(guān)生活質(zhì)量),第三部分為社會支持。預(yù)計占用您約15分鐘。問卷采用匿名方式,不收集您的姓名、身份證號等可識別信息,所有資料僅用于本研究分析,并嚴格保密。題目沒有對錯之分,請您根據(jù)近期的真實感受和實際情況作答。您可自愿參加,也可在任何時候退出,不會影響您正常的診療和隨訪。
感謝您的支持與配合!
填表說明
1. 請逐題作答,在符合您實際情況的選項上打“√”。
2. 如無特殊說明,題目均為單選。
3. 營養(yǎng)膳食部分請根據(jù)您獲取、理解和使用營養(yǎng)信息以及日常膳食選擇情況填寫。
4. 生活質(zhì)量部分請根據(jù)您近期的呼吸癥狀、活動受限及情緒影響情況填寫。
5. 社會支持部分請根據(jù)您感受到的家庭、朋友及他人支持程度填寫。
第一部分 營養(yǎng)膳食(營養(yǎng)素養(yǎng)與膳食行為)
1.您是否贊同以下陳述?
  • 非常贊同
  • 贊同
  • 一般
  • 不贊同
  • 非常不贊同
合理膳食是維持健康、預(yù)防疾病的重要基礎(chǔ)。
良好的膳食模式是保障充足營養(yǎng)的基礎(chǔ)。
食物可分為五大類:谷薯類、蔬菜與水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類,及油脂類。不同食物具有不同的營養(yǎng)特性。
全谷物屬于谷薯類。
在日常生活中,我們應(yīng)盡量避免過量進食,并保持飲食與運動之間的平衡。
各年齡階段的人群都應(yīng)天天運動,保持健康體重。
我們應(yīng)珍惜食物,根據(jù)實際需求合理備餐,并避免浪費。
“ 分餐”與“ 份餐”是實現(xiàn)均衡膳食和簡化飲食的良好方式。
我們應(yīng)尊重他人的飲食習(xí)俗,并注意餐桌禮儀。
在生命每一階段都應(yīng)遵循健康飲食。
與家人或朋友共進餐食能提升幸福感 ,也能刺激食欲。
家庭是良好飲食文化傳統(tǒng)傳承的最佳場所。

2.請回憶您在過去一周所食用的食物,并根據(jù)您的實際情況勾選您平均每天吃以下食物的種類。

例如小明昨天吃了饅頭、米飯、蕓豆和紅薯,則他食用了4種谷薯雜豆類食物;他還吃了蘋果、白菜和西紅柿,則他共食用了3種蔬菜水果類食物:

  • 是
  • 否
谷薯雜豆(平均每天≥3種)
蔬菜水果(平均每天≥4種)
畜禽魚蛋(平均每天≥3種)
奶豆堅果(平均每天≥2種)
3.請回憶您過去一周的生活情況,并根據(jù)實際情況回答以下問題:
您過去一周內(nèi)有幾天吃了以下食物?
  • 每天
  • 5~6天
  • 3~4天
  • 1~2天
  • 0天
早餐
粗雜糧(薯類、雜豆、玉米、燕麥、糙米等)
蔬菜超過300g(6兩)
水果
牛奶、奶粉、酸奶或奶酪(不包括優(yōu)酸乳、營養(yǎng)快線等乳制品飲料)
魚類/家禽/蛋類/瘦肉
高糖食品(面包、蛋糕、餅干及其他零食)
油炸、烤制或膨化食品
4. 您過去的一周平均每天喝多少杯水?(1杯=200毫升)
5.您平時喝酒的情況?
6. 在過去的一個月里,您每周有幾天的戶外運動總時長超過 30 分鐘?(不包括通勤時間、購物時間及步行時間)
7. 您對“估算食物份量并合理搭配膳食是必要的營養(yǎng)技能”的態(tài)度是?
8.一個乒乓球大小的雞蛋大約有多重?
9.以下是幾位成人的早餐清單,您認為哪一組早餐搭配最為合理?
10.食品營養(yǎng)標(biāo)簽是指在食品外包裝上標(biāo)注營養(yǎng)成分、展示營養(yǎng)信息、合理營養(yǎng)聲稱及健康聲明的標(biāo)簽。當(dāng)您購買包裝食品時,是否會閱讀其食品營養(yǎng)標(biāo)簽?
11.您平時在購買食品時,會優(yōu)先購買不含脂肪酸的食品嗎?

12.在營養(yǎng)標(biāo)簽上,“營養(yǎng)素參考值%/ NRV %”表示每 100克/毫升該食品中所含營養(yǎng)成分占每日參考攝入量的百分比。那么,如果僅依賴該食品來攝取蛋白質(zhì),我們應(yīng)攝入多少才能滿足每日蛋白質(zhì)需求?(僅作估算)


13.在超市購買符合標(biāo)準的生肉時,您最看重什么?
14.您平時會使用,或家中做飯的人會使用燒烤煎炸的烹調(diào)方式嗎?
15.您平時點外賣和在外就餐時,會考慮烹調(diào)方式嗎?
16.您平時會關(guān)注營養(yǎng)信息嗎?
17.面對各種渠道來源的營養(yǎng)知識與信息,您會怎么做?
18.您接收到有用的營養(yǎng)知識和信息后,會分享給身邊的人嗎?
19.您對“保?。üδ埽┦称房梢蕴娲幤贰钡膽B(tài)度是?
20.您對“保?。üδ埽┦称肥鞘称返囊粋€種類,具有一般食品的共性,能調(diào)節(jié)人體機能,適用于特定人群食用”的態(tài)度是?
21.小明近期接受的體檢發(fā)現(xiàn)骨密度指數(shù)偏低,提示存在較高的骨質(zhì)疏松風(fēng)險。朋友擔(dān)心他的健康狀況,便向他推薦了一系列保健食品,例如鈣片、復(fù)合維生素、魚油和益生菌。您覺得小明應(yīng)該如何選擇?
22.您對“在食品的清洗、切割及儲存的整個過程中,生食與熟食應(yīng)分開存放”這一要求的態(tài)度是?
23.您或您家中做飯的人在生活中總是使用不同的廚具來盛放生食和熟食嗎?
24.在食用冰箱里的剩菜剩飯之前,您會怎么做?
25. 您對“熱帶水果(如香蕉)可放入冰箱儲存”這一說法的態(tài)度是?
26.您對“冰箱內(nèi)應(yīng)將熟食放在上層,生食放在下層”這一說法的態(tài)度是?
27.如果你在中午做了一盤紅燒肉,還剩下一大盤,您會如何處理?
28.您點外賣時,會考慮查看外賣商家的衛(wèi)生相關(guān)信息?
29.您外出就餐選擇就餐點時,會優(yōu)先考慮就餐點的衛(wèi)生情況嗎?
30.您如果在外就餐,會選擇哪個衛(wèi)生等級以上的餐館?
31.您平時會監(jiān)測自己的體重情況嗎?
32.身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)常用于評估人體營養(yǎng)狀況,其計算公式為BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m)2。下表為中國人群的BMI標(biāo)準范圍。小明體重為72公斤 ,身高為170厘米,請您評價一下他當(dāng)前的營養(yǎng)狀況。

第二部分 生活質(zhì)量(呼吸相關(guān)生活質(zhì)量)
1.在過去三個月內(nèi), 咳嗽情況:
2.在過去三個月內(nèi), 咳痰情況:
3.在過去三個月內(nèi), 呼吸急促發(fā)生的情況:
4.在過去三個月內(nèi), 呼吸困難發(fā)生的情況:
5.在過去三個月內(nèi), 曾出現(xiàn)幾次嚴重或極不舒服的呼吸困難
6.最嚴重一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長時間
7.在過去3個月內(nèi),平均每周有幾天呼吸是正常的(沒有呼吸困難)
8.如果有喘息, 是否在清晨時加重?
9.您如何描述您現(xiàn)在的呼吸困難?
10.關(guān)于呼吸對工作的影響, 請從中選擇一項:
11.這些天哪些活動經(jīng)常讓您覺得喘不過氣來
  • 是
  • 否
靜坐或靜躺
洗漱或穿衣
在室內(nèi)走動
在戶外平臺上走動
走樓梯上一層樓
爬坡
體育運動或體育游戲
12.這些天來您的咳嗽和氣喘情況
  • 是
  • 否
咳嗽使我感到痛苦
咳嗽使我感到疲倦 
談話時, 我會感到喘不過氣來
彎腰時, 我覺得喘不過氣來
咳嗽或呼吸困難影響我的睡眠
我經(jīng)常疲憊不堪
13.這些天來您的呼吸困難可能對您其他方面的影響
  • 是
  • 否
咳嗽及呼吸困難使我在公共場合感到尷尬或難堪
我的呼吸問題令我的家人、朋友擔(dān)心 
當(dāng)我感到喘不上氣來時, 我感到害怕和恐懼
我覺得我的呼吸問題失去了控制
我覺得我的呼吸問題不會好轉(zhuǎn)
我的呼吸問題使我變得虛弱、活動不便
體育運動對我來說是不安全的
做任何事情都很費力
14.下列是關(guān)于您的治療問題(如果沒有經(jīng)過治療可以跳過此題)
  • 是
  • 否
治療對我來說沒有多大幫助
在公共場合用藥讓我感到難堪
治療引起了不良的藥物副作用
治療嚴重干擾了我的生活
15.您的呼吸問題是否會影響您的下列活動
  • 是
  • 否
我要花很長時間洗漱或穿衣
我不能洗澡或淋浴, 或需要花很長時間
我走得比別人慢, 或需要停下來休息
我做家務(wù)要花很長時間, 或需要停下來休息
上一層樓時, 我得慢慢走或停下來休息
如果趕時間或快走, 我不得不休息或放慢速度
呼吸問題使我在進行諸如上坡、提東西上樓、在花園中除草、跳舞、做操等活動時感到困難
呼吸問題使我在搬運重物、在花園中挖土、鏟雪、慢跑或快走、游泳時感到困難 
呼吸問題使我在重體力活、跑步、騎自行車、快速游泳、進行劇烈的體育運動時感到困難
16.您的呼吸問題是否會影響您生活中的下述活動
  • 是
  • 否
我不能進行體育運動或體育游戲
我不能外出娛樂或消遣
我不能外出購物
我不能做家務(wù)
我不能走得離床或椅子太遠
17.(1)請寫出有什么其他活動是由于您的呼吸問題而無法進行的(散步或遛狗、性生活、去商場或菜市場、進行娛樂活動、在天氣不好時外出或進入有煙味的房間、探親訪友或與孩子玩耍等)
17.(2)請從以下選擇一項您認為最適合形容現(xiàn)在您的呼吸問題及對您的影響
第三部分 社會支持
1.在我遇到問題時,有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會出現(xiàn)在我身旁
2.我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難,有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂和憂傷
10.在我生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12.我能與朋友討論自己的難題
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