周俊欣的問診單2026.10.04

1. 癥狀描述
（請由重到輕簡單描述本次不舒服或最想治療的癥狀。初診包括病史發(fā)病時間,起因,病程經(jīng)過，治療用藥等;復(fù)診包括上次用藥后變化）

表相關(guān)

2. 是否發(fā)燒

高燒38°C以上低燒無

3. 主要出汗部位

僅頭部出汗僅上半身出汗僅下半身出汗僅半側(cè)身體出汗僅手心腳心出汗以上皆無

4. 出汗

大汗活動則汗多不出汗/難出汗正常出汗（冬天活動后稍微出汗）

5. 夜間入睡后是否出汗

是否

6. 身體感覺

怕熱怕冷怕風(fēng)以上皆無

7. 身體感覺

一會覺得熱一會覺得冷加衣則熱，脫衣則冷上本身熱下本身冷以上皆無

8. 鼻子與呼吸

鼻塞流涕鼻息熱、燙呼吸憋悶以上皆無

9. 小便

偏多（喝水少但小便多）偏少（喝水多但小便少）正常（一天五到八次）

10. 小便有無澀痛感

有無

11. 咳嗽

咳嗽劇烈偶爾咳嗽不咳嗽

12. 有痰

有無

13. 哮喘

有無

14. 咽喉中是否有阻塞感

是否

15. 身體部位疼痛

身體肢節(jié)疼痛頸項(xiàng)拘緊頸項(xiàng)疼痛后背疼痛頭痛以上皆無

16. 身體部位是否有浮腫（按壓皮膚凹陷不回彈為浮腫）

面部浮腫四肢浮腫下肢浮腫以上皆無

17. 如有其它不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

里相關(guān)

18. 胃部感覺

胃痛胃脹反酸打嗝以上皆無

19. 大便次數(shù)

一天一次幾天一次一天幾次長期便秘

20. 大便顏色

黃黑白青便血

21. 是否有以下情況

腹瀉放屁多放屁很臭大便很臭大便時有灼燒感大便不爽以上皆無

22. 腹部感覺

腹痛（按下會痛）腹痛（不按也痛）腹痛（按下減輕）腹脹小腹疼痛小腹隱痛腹部軟如棉花腹部硬如木板以上皆無

23. 容易口渴

是否

24. 喝水

喝水偏多喝水偏少正常

25. 喜歡喝

冷水溫?zé)崴?/label>無偏好

26. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

半表半里相關(guān)

27. 身體感覺

一會覺得冷一會覺得熱加衣則熱脫衣則冷上本身熱下半身冷以上皆無

28. 口中感覺

苦黏膩咽喉發(fā)干以上皆無

29. 容易心煩

是否

30. 胃口如何

好一般較差吃得多但容易餓想吃但吃不下

31. 是否有以下情況

惡心想吐晨起刷牙有嘔吐感以上皆無

32. 胸部感覺

脹痛悶熱以上皆無

33. 兩脅（腋下至腰背部區(qū)域）感覺

脹痛按下疼痛以上皆無

34. 頭部及眼精

頭暈?zāi)垦?/label>視物模糊眼睛干澀眼睛疼痛以上皆無

35. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

水濕痰飲相關(guān)

36. 口渴但不欲飲水

是否

37. 喝水后感覺胃脹

是否

38. 感覺胸腹間氣上沖、氣竄

是否

39. 唇干口燥

是否

40. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

食積相關(guān)

41. 睡眠是否有以下情況

磨牙流口涎說夢話打呼嚕以上皆無

42. 精神狀態(tài)

精神疲倦白天犯困午后犯困飯后犯困以上皆無

43. 近一個月體重變化

明顯變重，增重超過5斤明顯變輕，減輕超過5斤無明顯變化，變化范圍加減3斤

44. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

淤血相關(guān)

45. 身體是否出現(xiàn)以下狀況

身體發(fā)癢皮膚干燥肌膚甲錯(皮膚像魚鱗狀)身上掉白色小皮屑以上皆無

46. 容易忘事

是否

47. 體態(tài)

消瘦(吃得多但不胖）偏胖正常

48. 情緒波動變化

易怒煩躁抑郁焦慮以上皆無

49. 面色如何

發(fā)紅多油發(fā)黃發(fā)黯正常以上皆無

50. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

女性（男性或已絕經(jīng)女性請忽略）

51. 特殊階段

備孕孕期哺乳期經(jīng)期更年期正常

52. 最近一次月經(jīng)時間（開始日期到結(jié)束日期）

53. 經(jīng)期天數(shù)（月經(jīng)來幾天）

1-3天4-7天8-15天16天以上

54. 周期天數(shù)（多久來一次）

經(jīng)期不規(guī)律小于20天20～35天36～60天61天以上

55. 血塊

有無

56. 經(jīng)色

暗黑褐色鮮紅淡紅

57. 痛經(jīng)

有無

58. 白帶顏色

無色或白色膿性血性豆腐渣樣

59. 白帶異味

有無

60. 如有其他不適癥狀或未能問到的問題請補(bǔ)充說明

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周俊欣的問診單2026.10.04