水上運(yùn)動(dòng)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)說(shuō)明書(shū)

以下為參與人基本信息登記，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)。

1. 您的姓名

2. 您的身份證號(hào)或護(hù)照號(hào)

3. 您的出生日期

4. 您的聯(lián)系電話

5. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的緊急聯(lián)系人信息

緊急聯(lián)系人姓名：
與您的關(guān)系：
緊急聯(lián)系人電話：

6. 您是否已滿18周歲

已滿18周歲未滿18周歲

7. 如您未滿18周歲，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)監(jiān)護(hù)人信息

監(jiān)護(hù)人姓名：
監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)：
與您的關(guān)系：
監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：

以下為活動(dòng)項(xiàng)目與風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知調(diào)查，請(qǐng)仔細(xì)閱讀并作答。

8. 您本次自愿參加的水上運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有哪些

皮劃艇劃槳（SUP）帆船體驗(yàn)智能游船其他

9. 您已知悉水上運(yùn)動(dòng)可能存在的固有風(fēng)險(xiǎn)包括哪些

因水流、風(fēng)浪、天氣突變導(dǎo)致的翻艇、溺水、碰撞因自身操作失誤、體力不支、判斷錯(cuò)誤引發(fā)的傷害與其他參與者、船只、障礙物意外接觸貴重物品掉落即使甲方提供合格裝備、專業(yè)指導(dǎo)，仍可能發(fā)生的意外

10. 您對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致人身傷害、殘疾甚至死亡的認(rèn)知程度

完全不了解

非常了解

11. 甲方是否已就上述風(fēng)險(xiǎn)向您進(jìn)行口頭及書(shū)面雙重告知

是，已口頭和書(shū)面告知僅口頭告知僅書(shū)面告知未告知

12. 甲方是否給予您充分提問(wèn)的機(jī)會(huì)

是，充分給予基本給予未給予

以下為乙方聲明與承諾調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)自身情況如實(shí)作答。

13. 您是否確認(rèn)具備完全民事行為能力

是，具備完全民事行為能力否，為限制民事行為能力人否，為無(wú)民事行為能力人

14. 您是否存在以下健康狀況（如有隱瞞，自愿承擔(dān)全部后果）

心臟病高血壓癲癇哮喘精神疾病懷孕酒后或藥后狀態(tài)以上均無(wú)

15. 您參加本次水上運(yùn)動(dòng)的自愿程度

完全受脅迫

完全自愿

16. 請(qǐng)對(duì)以下遵守規(guī)則的承諾進(jìn)行確認(rèn)

完全能做到
基本能做到
不確定
可能做不到
完全做不到

正確穿戴救生衣等防護(hù)裝備

嚴(yán)格聽(tīng)從教練指令，不擅自脫離指定區(qū)域

不進(jìn)行協(xié)議外活動(dòng)（如未經(jīng)許可下水游泳、潛水）

不故意損壞設(shè)備或危害他人安全

以下為責(zé)任劃分與法律適用認(rèn)知調(diào)查，請(qǐng)仔細(xì)閱讀后作答。

17. 您認(rèn)為甲方承諾履行的安全保障義務(wù)包括哪些

提供經(jīng)檢驗(yàn)合格的裝備設(shè)施配備持證教練或安全員設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)制定應(yīng)急預(yù)案并定期演練

18. 您對(duì)自甘風(fēng)險(xiǎn)原則的了解程度

完全不了解

非常了解

19. 您是否知曉若損害系由水上運(yùn)動(dòng)固有風(fēng)險(xiǎn)直接導(dǎo)致且甲方已盡到安全保障義務(wù)，您需自行承擔(dān)相應(yīng)后果

是，已知曉否，不知曉

20. 您是否知曉本協(xié)議不包含甲方對(duì)乙方人身傷害概不負(fù)責(zé)等無(wú)效免責(zé)條款

是，已知曉否，不知曉

以下為保險(xiǎn)與爭(zhēng)議解決調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況作答。

21. 您是否知曉甲方已投保公眾責(zé)任險(xiǎn)但保障范圍有限

是，已知曉否，不知曉

22. 您是否同意爭(zhēng)議優(yōu)先協(xié)商，協(xié)商不成提交甲方所在地人民法院訴訟解決

同意不同意需要進(jìn)一步考慮

以下為簽署確認(rèn)與開(kāi)放意見(jiàn)，請(qǐng)認(rèn)真作答。

23. 請(qǐng)對(duì)以下簽署確認(rèn)事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)

完全確認(rèn)
基本確認(rèn)
不確定
不太確認(rèn)
完全不確認(rèn)

已完整閱讀本協(xié)議全部條款

特別關(guān)注加粗及下劃線部分（風(fēng)險(xiǎn)告知、責(zé)任劃分）

甲方工作人員已就關(guān)鍵條款進(jìn)行解釋

簽署系真實(shí)意思表示，無(wú)欺詐、脅迫

24. 您對(duì)本次水上運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)聲明還有哪些疑問(wèn)或建議

25. 您對(duì)水上運(yùn)動(dòng)安全還有哪些具體的擔(dān)憂或期望

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