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線下 MIED 八周課問卷調(diào)查
歡迎大家報(bào)名情緒困擾的正念干預(yù)(MIED)線上八周課。
本問卷所收集的個(gè)人信息僅供報(bào)名審核之用,符合條件的學(xué)員我將邀請(qǐng)大家進(jìn)入課程群,請(qǐng)您仔細(xì)閱讀,如實(shí)填寫,報(bào)名結(jié)束后將刪除信息存檔,保障您的隱私。
本課程為公益性質(zhì),無需繳納任何費(fèi)用,錄取結(jié)果在開課前1周通知。
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的年齡段
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
4. 您的學(xué)歷
初中及以下
高中/大專
大學(xué)專科
大學(xué)本科
研究生及以上
5. 您的職業(yè)
6. 您對(duì)參加這次課程的目標(biāo)和期待
7. 您的聯(lián)系方式(手機(jī)號(hào)或微信號(hào),方便接收?qǐng)?bào)名錄取通知)
8. 您的電子郵箱(選填,方便接收?qǐng)?bào)名錄取通知)
9. 您是否了解過正念
是
否
10. 您目前是否有情緒困擾
無
有,為焦慮障礙的確診患者
有,為抑郁障礙的確診患者
有,存在焦慮情緒問題但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞健康人群
有,存在抑郁情緒問題但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞健康人群
11. 您既往是否有過尋求心理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)?【是(請(qǐng)說明:時(shí)間、頻率、效果)/否】
12. 您既往是否有過精神??凭驮\的經(jīng)驗(yàn)?【是(請(qǐng)說明:時(shí)間、診斷、是否藥物治療、效果)/否】
13. 您既往是否有過自傷/自殺的想法或行為?
有過自殺的想法
有過自殺的計(jì)劃
有嘗試自殺的行為
否
14. 您既往是否罹患軀體疾?。ㄈ缤鈧?、哮喘、心血管系統(tǒng)疾病)
是
否
15.
知情同意書
以下是關(guān)于情緒困擾的正念干預(yù)(MIED)課程的一些基本規(guī)定,學(xué)員須仔細(xì)閱讀并在下方簽字表明了解規(guī)定:
1.風(fēng)險(xiǎn)與收益本課程可能存在以下風(fēng)險(xiǎn):
(1)時(shí)間挑戰(zhàn):學(xué)習(xí)新事物,建立新習(xí)慣需要投入時(shí)間和精力,可能需要調(diào)整生活方式;(2)身體風(fēng)險(xiǎn):主要來自正念伸展(溫和)和內(nèi)感暴露練習(xí),如果身體不適合做這些練習(xí)(如有傷,高血壓,心臟病等心血管相關(guān)疾病,哮喘等呼吸疾病和癲癇),請(qǐng)照顧自己不要勉強(qiáng);(3)情緒風(fēng)險(xiǎn):練習(xí)可能遇到困難,可能會(huì)感到挫折,沮喪,自我懷疑,可能會(huì)面對(duì)隱藏的情緒(如不安,悲傷,憤怒,內(nèi)疚),可能會(huì)對(duì)自己有新的認(rèn)識(shí),但這些認(rèn)識(shí)未必總是令人愉快的。
2.本課程的收益取決于你的投入,可能包括:(1)緩解情緒困擾,減少焦慮抑郁對(duì)生活,工作的影響;(2)緩解緊張,疲勞,失眠和慢性疼痛等亞健康狀況。學(xué)員已經(jīng)了解并理解本課程的風(fēng)險(xiǎn)與收益。由于個(gè)人隱瞞身體情況和精神疾病史所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),將由學(xué)員個(gè)人承擔(dān)。
3.本課程的干預(yù)范圍本課程旨在緩解焦慮和抑郁困擾,輔助情緒障礙治療,但不能替代藥物或其他治療方法。如果學(xué)員目前正在服用某種精神類藥物,不應(yīng)因參加本課程而擅自停藥。本課程無法提供危機(jī)干預(yù),學(xué)員如果出現(xiàn)自殺,自傷,殺人,傷人等嚴(yán)重傷害自己或他人的想法或行為,需要尋求其他的專業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助。本干預(yù)課程不承擔(dān)與此類行為相關(guān)的任何責(zé)任
4.資料使用許可學(xué)員從本課程獲得的資料,包括但不限于正念指導(dǎo)音頻和講解材料,僅供學(xué)員個(gè)人使用和學(xué)習(xí)目的。未經(jīng)許可,學(xué)員不得以任何形式將這些資料用于商業(yè)目的或挪作他用。
5.保密責(zé)任學(xué)員承諾對(duì)課程內(nèi)其他學(xué)員分享的個(gè)人隱私信息保密,除非得到當(dāng)事人的明確同意。課程帶領(lǐng)者將遵守《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》之隱私權(quán)和保密性相關(guān)條款,課程帶領(lǐng)者應(yīng)為學(xué)員分享的個(gè)人信息保密。
6.督導(dǎo)需要學(xué)員知曉,出于實(shí)習(xí)帶領(lǐng)老師課程帶領(lǐng)工作的需要(幫助課程帶領(lǐng)老師回顧和反思帶課內(nèi)容,提高帶課質(zhì)量以及接受個(gè)體或團(tuán)體督導(dǎo)及考核),課程帶領(lǐng)老師會(huì)對(duì)課程進(jìn)行錄制(錄音/錄像)。課程帶領(lǐng)老師依照相關(guān)法律,法規(guī),行業(yè)倫理等規(guī)定,對(duì)相關(guān)信息,資料妥善保存,保證信息安全,承擔(dān)保密義務(wù)。
是否閱讀并同意知情同意書?
已閱讀,同意。
已閱讀,不同意
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