多模態(tài)19例核查

1. 本次填寫哪位患者?請書寫病案號

2. 原表事件標(biāo)簽和原事件日期，核查結(jié)果是什么?原表信息僅用于定位病歷。

已找到記錄，原標(biāo)簽及日期基本相符已找到記錄，但具體診斷或日期需要更正查閱后發(fā)現(xiàn)原記錄不應(yīng)作為該類事件有線索，但證據(jù)不足或尚未找到原記錄

3. 請說明原記錄的核對或更正結(jié)果:原日期→實(shí)際事件日期或日期范圍→真實(shí)診斷→更正依據(jù)。沒有更正寫“一致”;未找到寫“未找到”。實(shí)際是ACS時直接填寫ACS，不要刪除患者;如同時有房顫、栓塞或其他事件，一并保留。

4. 請列出本次查到的全部事件或疑似事件，每個病程一行:事件編號E1/E2…;實(shí)際發(fā)生日期或范圍;日期精度（時分/日/月/范圍/不明）;具體診斷;醫(yī)院及證據(jù)出處。HF、心律失常、ICD治療、任何原因死亡，以及房顫、卒中/TIA、栓塞、ACS均記錄。原標(biāo)簽事件之前和之后均要覆蓋，既往史標(biāo)明“既往”。時分只填病歷已有記錄;同次病程中不同事件分別寫日期。未發(fā)現(xiàn)事件寫“未發(fā)現(xiàn)”;不能排除寫“待核實(shí):……”。

5. 本次實(shí)際查閱了哪些資料?可多選;“尚無可用資料”只能單獨(dú)選擇。

本院門診或急診病歷本院住院病歷或出院小結(jié)心電圖、動態(tài)心電圖、監(jiān)護(hù)或搶救記錄ICD程控或器械治療報(bào)告外院病歷或報(bào)告（包括基層醫(yī)院）既有電話隨訪記錄或患者/家屬陳述死亡證明或其他死亡記錄其他資料尚無可用資料

6. 心衰:從基線就診或住院過程至2026-06-30，有無急性或加重心衰的就診/住院記錄或線索?基線當(dāng)時已發(fā)生的過程也照實(shí)記錄。

有已確診的記錄有疑似線索，但尚不能確認(rèn)或排除查閱后未見該類事件，且該類無未解決線索該部分資料尚未查到或尚未查完

7. 心衰病程的時間與就診情況。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;癥狀新發(fā)/加重日期;急診或就診日期;入院日期;出院日期;是否計(jì)劃性就診;本次就診/住院主要原因;與基線病程關(guān)系（同次住院延續(xù)/急診轉(zhuǎn)住院或轉(zhuǎn)院的同一過程/出院后新的就診或住院/無法判斷）。有入出院時分則保留;沒有不補(bǔ)。

8. 心衰的新發(fā)或加重癥狀。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;具體癥狀及其加重情況;記錄日期和出處。例如氣促、端坐呼吸、活動耐量下降、水腫等，按病歷實(shí)際內(nèi)容摘錄;未記載寫“未記載”。

9. 心衰的體征或客觀檢查依據(jù)。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;淤血體征或檢查的關(guān)鍵原文;檢查日期及出處。例如肺部啰音、頸靜脈充盈、影像肺淤血/肺水腫等;只發(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高時寫“僅見NT升高，未找到其他依據(jù)”，不要據(jù)此直接認(rèn)定終點(diǎn)。

10. 心衰的實(shí)際治療。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;藥名或治療措施;靜脈/口服等途徑;是新啟動、加量還是維持原方案;日期及出處。重點(diǎn)記錄靜脈利尿劑或靜脈血管活性藥物;沒有、未記載或不詳應(yīng)區(qū)分。

11. 室性心律失常:有無室速、室顫，或被原表籠統(tǒng)記為心律失常/暈厥的線索?

有已確診的記錄有疑似線索，但尚不能確認(rèn)或排除查閱后未見該類事件，且該類無未解決線索該部分資料尚未查到或尚未查完

12. 心律失常的實(shí)際類型及證據(jù)。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;發(fā)生日期及已有時分;確切類型（持續(xù)室速/非持續(xù)性室速/室顫/僅室早/僅暈厥/其他/不明）;持續(xù)時間;有無血流動力學(xué)不穩(wěn)定及表現(xiàn);是否因此提前終止及終止方式;心電、監(jiān)護(hù)、搶救或診斷記錄的關(guān)鍵原文和出處。未記持續(xù)時間時寫“不詳”，不要自行改判持續(xù)室速。

13. ICD:有無器械治療記錄或線索?

有ATP或電擊治療記錄僅有ICD植入記錄，查閱后未見治療，且無未解決治療線索有疑似器械治療，尚不能確認(rèn)查閱后未見ICD治療，且無未解決治療線索該部分資料尚未查到或尚未查完

14. ICD治療細(xì)節(jié)。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;治療日期;ATP/電擊;觸發(fā)心律;程控報(bào)告或醫(yī)生對恰當(dāng)/非恰當(dāng)治療的判斷;證據(jù)原文、報(bào)告日期和出處。若只有植入記錄，寫植入日期及“僅植入，未見治療證據(jù)”。植入日期不能代替治療日期。

15. 根據(jù)已有隨訪及病歷資料，該患者在2026-06-30及之前是否死亡?這里落實(shí)個人事實(shí)，無需重新打一輪隨訪電話。

截至2026-06-30存活已于2026-06-30及之前死亡現(xiàn)有記錄相互矛盾，需核查已完成隨訪，本次尚未核對該患者的生存記錄（待整理）

16. 若截止日前已死亡，填寫實(shí)際死亡日期（有時分則保留）、日期精度及出處;只知道月份或范圍據(jù)實(shí)填寫。若截至截止日存活填“不適用”。截止日后死亡若需備注，明確標(biāo)注“截止日后”，不能移入本次觀察期。

17. 若截止日前已死亡，填寫:對應(yīng)事件編號;死亡原因原文;支持記錄的日期及來源;是否有記錄支持與HCM有關(guān);死前心衰、室速/室顫或搶救的時間順序。只有“死亡”或家屬無法說明原因時寫“死因不明”，不要自動歸為猝死或心源性死亡。存活填“不適用”。

18. 房顫既往史:現(xiàn)有記錄能否說明基線檢查所在就診之前已經(jīng)有房顫?原表標(biāo)記僅供參考;最終是否早于研究起點(diǎn)由整理時判斷。

明確有既往房顫記錄查閱后未發(fā)現(xiàn)此前房顫，且無未解決既往史線索已發(fā)現(xiàn)房顫，但首次出現(xiàn)時間不清資料不足，暫不能判斷

19. 房顫的最早已知記錄及本次事件。沒有房顫填“不適用”;有線索但不清楚寫“待核實(shí)”。填寫:最早已知診斷日期或范圍;既往史原文;事件編號;本次房顫的實(shí)際日期;心電圖/動態(tài)心電圖/醫(yī)生診斷依據(jù)及出處;是首次發(fā)現(xiàn)、已知房顫復(fù)發(fā)或持續(xù)、還是不明。原表已有房顫者也繼續(xù)記錄其他事件。

20. 卒中、TIA或其他血栓栓塞:實(shí)際查到哪些情況?可多選;“未見”和“資料不足”各只能單獨(dú)選，有并存不明線索選“存在未解決的疑似線索”。

缺血性腦卒中出血性腦卒中腦卒中但類型未明短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他動脈血栓栓塞靜脈血栓或肺栓塞存在未解決的疑似線索查閱后未見上述事件，且無未解決線索該部分資料不足或尚未查完

21. 卒中/TIA或其他栓塞的逐次詳情。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;癥狀出現(xiàn)或?qū)嶋H發(fā)病日期（與入院日分別寫）;具體診斷;神經(jīng)癥狀和持續(xù)時間;頭顱CT/MRI、神經(jīng)科診斷或其他檢查的關(guān)鍵原文及日期;其他栓塞寫具體部位、動脈/靜脈和檢查證據(jù);醫(yī)院、報(bào)告類型及出處。沒有影像證據(jù)時照實(shí)記錄已有臨床診斷，不自行補(bǔ)造。

22. 原表記錄是否實(shí)際涉及急性冠脈綜合征（ACS）?

明確ACS:ST段抬高型心肌梗死（STEMI）明確ACS:非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）明確ACS:不穩(wěn)定型心絞痛明確ACS但分型不清，或不止一次/不止一種分型疑似ACS，證據(jù)不足實(shí)際為穩(wěn)定性冠心病或其他診斷查閱后未見ACS，且無未解決ACS線索該部分資料不足或尚未查完

23. ACS及原標(biāo)簽糾錯詳情。各次分別按事件編號填寫;沒有該類事件填“不適用”，有線索但查不清填“待核實(shí)”。每次寫:事件編號;發(fā)病/就診日期;最終診斷原文;心電圖、肌鈣蛋白、冠脈檢查或出院診斷的關(guān)鍵依據(jù)及出處;是否與房顫、卒中/栓塞、心衰或室性心律失常并存及各自日期。ACS本身不自動算本研究主終點(diǎn)，也不據(jù)此刪去患者。

24. 如果事件與本地表的“影像完成日I”或“候選起點(diǎn)D”在同一天，請摘錄能說明先后順序的時間戳或病程原文，并注明事件編號。沒有同日情況填“不適用”;有同日情況但順序查不清填“同日先后不明”。不需要自行計(jì)算日期間隔。

25. 這位患者本次核查完成到什么程度?這是病歷核查進(jìn)度，不是最終終點(diǎn)結(jié)論。

所有線索和相關(guān)病程已查閱，所需事實(shí)均已記錄，暫無待核實(shí)項(xiàng)已有記錄已查閱完，但部分事件、日期或證據(jù)仍不清楚仍有資料未查閱，需繼續(xù)補(bǔ)充

26. 仍待核實(shí)、未找到或相互矛盾的內(nèi)容有哪些?按事件編號寫明缺什么，以及已有資料能確認(rèn)到哪一步;沒有寫“無”。如補(bǔ)交了同一患者的新版答卷，請說明是“替換上次答卷”還是“只補(bǔ)充事件編號……”。

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