社區(qū) 20～45 歲中青年居民睡眠現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的居民您好！本次為社區(qū)護(hù)理課程調(diào)查，問卷匿名，信息保密，大約 5 分鐘完成，請(qǐng)依據(jù)近 1 個(gè)月真實(shí)情況填寫，感謝您的配合！

一般資料

1.您的年齡:

20~29 歲30~39 歲40~45 歲

2.您的性別:

男女

3.您是否需要夜班工作？

是否

4.您自評(píng)日常工作壓力

無壓力輕度中度重度

5.睡前 1 小時(shí)，您是否經(jīng)常使用手機(jī) / 電腦？

幾乎每天經(jīng)常偶爾從不

6.您每周進(jìn)行≥30 分鐘體育鍛煉的次數(shù)

0 次1～2 次≥3 次

7.您是否了解長期熬夜會(huì)損傷身體健康？

完全不了解了解一點(diǎn)比較了解非常了解

8.您居住環(huán)境夜間是否有噪音干擾？

無偶爾有經(jīng)常有

第二部分：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）
以下問題請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的實(shí)際睡眠情況作答。

1.近1個(gè)月，您晚上通常幾點(diǎn)上床睡覺？

2.近1個(gè)月，您每晚通常需要多長時(shí)間才能入睡？

3.近1個(gè)月，您早上通常幾點(diǎn)起床？

4.近1個(gè)月，您每晚實(shí)際睡眠時(shí)間大約是多少小時(shí)？

5.近1個(gè)月，您是否因?yàn)橐韵略蛴绊懰叨鵁溃?/legend>

無
少于1次/周
1～2次/周
3次及以上/周

不能在30分鐘內(nèi)入睡

夜間易醒或早醒

夜間去廁所

呼吸不暢

咳嗽或鼾聲高

感覺冷

感覺熱

做噩夢(mèng)

疼痛不適

其他影響睡眠的事情

6.近1個(gè)月，您對(duì)自己的睡眠質(zhì)量總體評(píng)價(jià)如何？

很好較好較差很差

7.近1個(gè)月，您是否使用藥物幫助睡眠？

無少于1次/周1～2次/周3次及以上/周

8.近1個(gè)月，您在開車、吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)是否難以保持清醒？

無少于1次/周1～2次/周3次及以上/周

9.近1個(gè)月，您做事情時(shí)是否感到精力不足？

沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有

睡眠相關(guān)生活習(xí)慣與需求調(diào)查

1.近1個(gè)月，您是否需要他人幫助才能完成日常事務(wù)？

不需要偶爾需要有時(shí)需要經(jīng)常需要

2.您是否有固定的作息時(shí)間？

非常固定比較固定不太固定完全不固定

3.您是否有午睡習(xí)慣？

每天午睡經(jīng)常午睡偶爾午睡從不午睡

4.您睡前一小時(shí)是否使用手機(jī)、電腦等電子設(shè)備？

從不偶爾經(jīng)常每天

5.您睡前一小時(shí)是否飲用咖啡、濃茶等含咖啡因飲品？

從不偶爾經(jīng)常每天

6.您睡前一小時(shí)是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)？

從不偶爾經(jīng)常每天

7.您認(rèn)為影響您睡眠質(zhì)量的主要因素是什么？

工作或?qū)W習(xí)壓力家庭或情感問題環(huán)境噪音或光線身體不適或疾病不良生活習(xí)慣其他

8.您希望獲得哪些改善睡眠的幫助？

睡眠健康知識(shí)講座放松訓(xùn)練指導(dǎo)心理咨詢服務(wù)作息時(shí)間規(guī)劃建議改善睡眠環(huán)境的方法不需要幫助

9.請(qǐng)描述您近1個(gè)月睡眠方面最大的困擾，以及您希望社區(qū)提供哪些幫助？

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