老年人就醫(yī)陪診需求調(diào)查問卷（就診人問卷）新版

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

60歲以下60~69歲70~79歲80歲以上

3. 您平時可以熟練使用手機掛號、繳費等就醫(yī)操作嗎?

完全不會會一點點，操作很困難基本可以獨立完成完全熟練

4. 您的子女能夠經(jīng)常過來照料您嗎?

可以經(jīng)常照料偶爾過來很少過來幾乎無法過來

5. 近一年，您有沒有過獨自去醫(yī)院看病的經(jīng)歷?

從來沒有偶爾（1-3次）經(jīng)常（4次及以上）

6. 如果您獨自就醫(yī)，哪些環(huán)節(jié)對您來說比較困難?（可多選） [排序題，請在中括號內(nèi)依次填入數(shù)字]

預(yù)約掛號尋找科室、診室操作醫(yī)院自助機器做各項檢查排隊繳費取藥看懂檢查報告聽懂、記住醫(yī)生的醫(yī)囑看完病回家路上以上都沒有困難

7. 如果看病需要有人協(xié)助，您最希望得到誰的幫助?（可多選）

子女配偶親戚朋友社區(qū)工作人員醫(yī)院志愿者專業(yè)陪診人員不需要別人幫忙

8. 如果社區(qū)為老年人提供陪診協(xié)助服務(wù)（免費或者低價），您是否愿意使用?

完全不可能偶爾會經(jīng)常會一定會

9. 如果是收費的陪診服務(wù)，您可以接受嗎?

完全不能接受收費可以接受少量低價收費只要服務(wù)好，收費多少無所謂

10. 如果讓陌生人來協(xié)助您看病，您主要會有哪些顧慮?（可多選）

不認(rèn)識對方，不信任擔(dān)心個人隱私泄露人身安全沒有保障擔(dān)心服務(wù)做得不好不想麻煩別人沒有顧慮其他

11. 看病的時候，您最希望陪診人員幫您做哪些事情?（可多選）

幫忙預(yù)約掛號帶路找科室診室陪同做檢查幫忙排隊繳費、取藥幫記錄醫(yī)生交代的注意事項幫忙解讀報告看完病護送回家不需要全程陪同，只在關(guān)鍵時候搭把手

12. 您更接受哪種協(xié)助方式?

從頭到尾全程有人陪著看病不用全程陪同，只在自己搞不定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)幫忙就可以只需要咨詢、流程指引，不需要人到現(xiàn)場

13. 關(guān)于老人看病找人幫忙這件事，您還有什么想法或者想說的?

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