社區(qū)老年人心理健康與社會(huì)支持調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們是山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院科研團(tuán)隊(duì)。本次調(diào)查為匿名科研調(diào)研，所有信息嚴(yán)格保密。問卷題目精簡，大約 8?10 分鐘完成?？床磺遄挚梢杂烧{(diào)查員讀題代為填寫，感謝您的配合！

第一部分基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60-69歲70-79歲≥80歲

3. 您的居住方式

與配偶同住與子女同住獨(dú)居其他

4. 您的婚姻狀況

未婚已婚（配偶健在）離異喪偶

5. 您的文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專及以上

6. 您個(gè)人每月可支配收入

無個(gè)人收入1000元及以下1001-25002501-40004001元以上

7. 您的子女?dāng)?shù)量

無1個(gè)2個(gè)3個(gè)4個(gè)及以上

8. 您是否患有慢性疾病

無有

9. 若患有慢性病，請(qǐng)選擇（可多選）

高血壓糖尿病心腦血管疾病骨關(guān)節(jié)病呼吸系統(tǒng)疾病其他

第二部分

10. （一）請(qǐng)根據(jù)最近一周真實(shí)感受作答

你對(duì)生活基本上滿意嗎？

是否

11. 你是否已經(jīng)放棄了很多以往的活動(dòng)與愛好？

是否

12. 你是否覺得生活空虛？

是否

13. 你是否常常感到煩悶？

是否

14. 你大部分時(shí)間感到快樂嗎？

是否

15. 你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上？

是否

16. 你是否常常感到無助？

是否

17. 你是否寧愿留在家里，而不愿外出做些新鮮事？

是否

18. 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？

是否

19. 你是否覺得自己處境毫無希望？

是否

20. （二）過去兩周，被以下問題困擾的頻率

完全沒有
幾天
一半以上日子
幾乎每天

感到緊張、焦慮或煩躁

不能停止或控制擔(dān)憂

21. （三）請(qǐng)根據(jù)您平時(shí)狀態(tài)選擇

從不
很少
有時(shí)
一直

我常感到缺少陪伴

沒有人可以尋求幫助

我是一個(gè)愿意交朋友的人

我感到被冷落

我感到和其他人疏遠(yuǎn)了

當(dāng)我需要的時(shí)候，我能找到人陪伴我

我因?yàn)楹苌倥c人來往而感到難過

身邊有人陪，但沒人關(guān)心我

第三部分社會(huì)支持情況

22. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持幫助的朋友？

一個(gè)也沒有1?2個(gè)3?5個(gè)6個(gè)及以上

23. 近一年，您的居住情況

遠(yuǎn)離家人獨(dú)居住處經(jīng)常變動(dòng)，常和陌生人居住和朋友同事住和家人同住

24. 此題選A

A.B.C.

25. 您與鄰居

互不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難稍微關(guān)心部分鄰居關(guān)心我多數(shù)鄰居關(guān)心我

26. 您與同事

互不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難稍微關(guān)心部分同事關(guān)心我多數(shù)同事關(guān)心我

27. 配偶帶給您的支持照顧

無極少一般全力支持

28. 父母帶給您的支持照顧

無極少一般全力支持

29. 兒女帶給您的支持照顧

無極少一般全力支持

30. 兄弟姐妹帶給您的支持照顧

無極少一般全力支持

31. 其他家庭成員帶給您的支持照顧

無極少一般全力支持

32. 遇到急難，得到經(jīng)濟(jì)/實(shí)際幫助來源

無任何來源配偶家人親戚朋友同事單位/社區(qū)公益

33. 遇到急難，得到安慰關(guān)心的來源

無任何來源配偶家人親戚朋友同事單位/社區(qū)公益

34. 遇到煩惱時(shí)傾訴方式

從不傾訴只向1?2位親密的人傾訴如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來主動(dòng)找人訴說煩惱

35. 遇到煩惱時(shí)求助方式

只靠自己很少求助別人有時(shí)請(qǐng)求幫助經(jīng)常向親友社區(qū)求助

36. 社區(qū)/老年社團(tuán)活動(dòng)參與情況

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動(dòng)積極參與

問卷到此結(jié)束！感謝您的填寫！

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