中秋國慶假期學(xué)生返校健康摸排表

本次摸排信息僅用于校園健康管理，個人信息嚴格保密，請如實填寫，填報截止：2026-10-08 8:30

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 所在班級

工業(yè)機器人設(shè)計2501班工業(yè)機器人設(shè)計2502班工業(yè)機器人設(shè)計2503班工業(yè)機器人設(shè)計2504班工業(yè)機器人設(shè)計2505班汽車檢測與維修技術(shù)2501班汽車檢測與維修技術(shù)2502班

4. 宿舍號

5. 聯(lián)系電話

6. 假期情況

留校，假期全程在校不外出假期外出，節(jié)后返校

7. 是否有省內(nèi)高發(fā)地區(qū)（廣州、汕頭、佛山、肇慶、陽江、湛江）旅居史？

是否

8. 具體城市（示例：廣東廣州）

9. 旅居起止時間及說明（示例：2026.10.1-10.4在廣州白云區(qū)，10月5日返程）

10. 是否出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛等癥狀？

是否

11. 癥狀描述及出現(xiàn)時間

12. 是否已報備/就醫(yī)檢測？

是否

13. 處置情況說明

14. 返校前所在地（精確到區(qū)縣）

15. 計劃返校日期

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