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雙節(jié)學(xué)生返校健康狀況摸排調(diào)查問(wèn)卷

1. 姓名
2. 年級(jí)
3. 24班級(jí)
請(qǐng)選擇
4. 25班級(jí)
請(qǐng)選擇
5. 26班級(jí)
請(qǐng)選擇
6. 是否在學(xué)校住宿
7. 家庭住址（具體到門牌號(hào)）
8. 輔導(dǎo)員
請(qǐng)選擇
9. 本人手機(jī)聯(lián)系方式
10. 是否離惠（惠州）
11. 離惠時(shí)間
12. 返惠時(shí)間
13. 離惠去向（省市）
1：___
2：___
3：___
4：___
14. 是否有以上癥狀（皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱）
15. 出現(xiàn)癥狀時(shí)間
16. 是否就診
17. 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院全稱）
18. 就診結(jié)果
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