家庭情況調(diào)查

添加問(wèn)卷說(shuō)明

1. 姓名：_________ 年齡：___歲
電話：____________

2. 家庭所在城市:

3. 是否意向申請(qǐng)本次家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定？

是，愿意提交申請(qǐng)否，自愿放棄本次認(rèn)定（放棄的同學(xué)不需要繼續(xù)填寫(xiě)后面家庭情況）

4. 你家庭屬于14類(lèi)中哪一類(lèi)？

5. 家庭年收入情況（寫(xiě)具體點(diǎn)的范圍）

6. 家里有幾口人

7. 父親工作為：_________

母親工作為：________
是否有兄弟姐妹在工作（有，填寫(xiě)）：____________

8. 您的性別：

男女

9. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

10. 家庭成員健康情況

家人有重大疾病，長(zhǎng)期需要醫(yī)藥費(fèi)支出家人存在殘疾家人年邁，勞動(dòng)能力弱家人健康

11. 家庭是否有突發(fā)變故（14類(lèi)填寫(xiě)，不是，填無(wú)）

無(wú)自然災(zāi)害造成重大損失家庭成員重大疾病家庭成員意外受傷單親家庭其他重大變故，在自述里填寫(xiě)

12. 是否持有相關(guān)證件證明（低保證、殘疾證、特困證、脫貧證明等）

13. 簡(jiǎn)單描述家庭經(jīng)濟(jì)困難的主要原因（50?150字）

14. 意向申請(qǐng)檔次

A檔B檔C檔

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