社區(qū)居家養(yǎng)老模式下老年人健康管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷

1. 您的性別：

A. 男B. 女

2. 您的年齡：

A. 60—69歲B. 70—79歲C. 80歲及以上

3. 您的文化程度：

A. 未上過學(xué)B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 您的居住情況：

A. 獨(dú)居B. 與配偶同住C. 與子女/孫輩同住D. 其他（請注明：）

5. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源：

A. 養(yǎng)老金/退休金B. 子女贍養(yǎng)C. 政府救助D. 其他（請注明：）

6. 您的醫(yī)保類型：

A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C. 無醫(yī)保D. 其他（請注明：）

7. 您是否經(jīng)醫(yī)生明確診斷患有以下慢性疾病？（可多選，如無請選A）

A. 無B. 高血壓C. 糖尿病D. 心腦血管疾病E. 骨關(guān)節(jié)疾病F. 其他慢性?。ㄕ堊⒚鳎海?/label>

8. 如果您患有慢性病，您是否能按時按量服藥？

A. 能按時按量服藥B. 偶爾漏服C. 經(jīng)常漏服或自行調(diào)整D. 不服藥E. 不適用（未患慢性?。?/label>

9. 過去一年，您是否參加過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的免費(fèi)健康體檢？

A. 參加過1次及以上B. 參加過，但不是每年C. 從未參加過

10. 您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或咨詢的頻率是：

A. 每月至少1次B. 每季度1次C. 每半年1次D. 每年1次或更少E. 從未去過

11. 您是否按醫(yī)生要求定期復(fù)查？

A. 按醫(yī)生要求定期復(fù)查B. 偶爾復(fù)查C. 從不復(fù)查D. 不適用

12. 您平時是否進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動？

A. 每天運(yùn)動B. 每周3—5次C. 每周1—2次D. 偶爾運(yùn)動E. 從不運(yùn)動

13. 您每天的平均睡眠時間大約是：

A. 少于5小時B. 5—6小時C. 6—7小時D. 7—8小時E. 8小時以上

14. 您平時的飲食是否規(guī)律？

A. 很規(guī)律，三餐定時B. 基本規(guī)律C. 不太規(guī)律D. 很不規(guī)律

15. 您是否知曉社區(qū)/居家養(yǎng)老相關(guān)的健康管理服務(wù)？

A. 完全不知道B. 聽說過但不了解C. 基本了解D. 非常了解

16. 您知道社區(qū)提供以下哪些健康管理服務(wù)？（可多選）

A. 免費(fèi)健康體檢B. 慢性病隨訪（如血壓/血糖監(jiān)測）C. 健康知識講座/宣傳活動D. 上門護(hù)理服務(wù)（如換藥、壓瘡護(hù)理）E. 用藥指導(dǎo)服務(wù)F. 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)G. 心理健康咨詢/疏導(dǎo)H. 都不知道

17. 您通過哪些渠道了解健康管理服務(wù)信息？（可多選）

A. 社區(qū)/街道通知B. 社區(qū)醫(yī)生告知C. 子女/家人告知D. 鄰居/朋友告知E. 電視/廣播F. 微信群/短視頻等網(wǎng)絡(luò)渠道G. 其他（請注明：）

18. 近1年內(nèi)，您是否接受過至少1項(xiàng)社區(qū)健康管理服務(wù)？

A. 是B. 否（若選“否”，請?zhí)恋?0題）

19. 近1年內(nèi)，您接受過以下哪些健康管理服務(wù)？（可多選）

A. 免費(fèi)健康體檢B. 慢性病隨訪（如血壓/血糖監(jiān)測）C. 健康知識講座/宣傳活動D. 上門護(hù)理服務(wù)（如換藥、壓瘡護(hù)理）E. 用藥指導(dǎo)服務(wù)F. 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)G. 心理健康咨詢/疏導(dǎo)H. 其他（請注明：）

20. 如果您近1年內(nèi)未接受過社區(qū)健康管理服務(wù)，主要原因是什么？（可多選）

A. 不知道有這些服務(wù)B. 距離太遠(yuǎn)，出行不便C. 身體不便，無法前往D. 無家屬陪同E. 服務(wù)時間與自身安排沖突F. 對服務(wù)內(nèi)容不信任G. 對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平不信任H. 不知道如何申請I. 費(fèi)用過高J. 認(rèn)為自己身體好，不需要K. 其他（請注明：）

21. 五、健康管理服務(wù)滿意度評價

填表說明：請您根據(jù)實(shí)際體驗(yàn)，對以下各項(xiàng)進(jìn)行評價。若您未接受過該項(xiàng)服務(wù)，請選擇“不適用”。

22. 您對社區(qū)健康管理服務(wù)以下方面的滿意程度如何？

非常不滿意不滿意一般滿意非常滿意1. 服務(wù)獲取的便捷性 □ □ □ □ □ □2. 服務(wù)時間安排的合理性 □ □ □ □ □ □3. 醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度與專業(yè)性 □ □ □ □ □ □4. 服務(wù)內(nèi)容的實(shí)用性 □ □ □ □ □ □5. 服務(wù)結(jié)果反饋的及時性 □ □ □ □ □ □6. 服務(wù)費(fèi)用的合理性 □ □ □ □ □ □7. 服務(wù)整體效果 □ □ □ □ □ □

23. 您對目前社區(qū)健康管理服務(wù)的總體滿意度：

A. 非常不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 非常滿意

24. 您認(rèn)為目前社區(qū)健康管理服務(wù)存在的主要問題是什么？（可多選）

A. 服務(wù)項(xiàng)目少，不能滿足需求B. 醫(yī)護(hù)人員不足，服務(wù)不及時C. 服務(wù)形式單一，缺乏個性化D. 宣傳不到位，知曉率低E. 上門服務(wù)覆蓋范圍有限F. 服務(wù)質(zhì)量參差不齊G. 缺乏后續(xù)跟蹤管理H. 其他（請注明：）

25. 您在居家養(yǎng)老過程中，遇到的主要健康管理困難是什么？

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