《面向小學1-3年級兒童的社區(qū)服務(wù)需求調(diào)查問卷》（家長版）

尊敬的家長:
您好！為更好地了解社區(qū)內(nèi)小學1-3年級兒童在情緒、行為、人際交往等方面的情況和需求，以便我們設(shè)計更有針對性的兒童小組服務(wù)，特開展本次調(diào)查。本問卷采取匿名方式填寫，所有信息僅用于服務(wù)規(guī)劃，將嚴格保密。感謝您的支持與配合！
填寫說明: 本問卷由孩子的家長/監(jiān)護人根據(jù)平時觀察和了解代為填寫。請點擊最符合的選項。

南潯區(qū)協(xié)和社會服務(wù)中心

2026年10月2日

第一部分:基本信息

1. 孩子的年級:

一年級二年級三年級

2. 孩子的性別:

男女

3. 您與孩子的關(guān)系:

父親母親祖父母/外祖父母其他（請注明）

4. 孩子日常主要由誰照料:

父母祖輩保姆/托管其他（請注明）

5. 孩子平時放學后/假期的課余時間如何度過（可多選）:

居家玩耍家長陪同學習參加興趣班在社區(qū)與同伴玩耍獨自看電視/玩電子產(chǎn)品其他（請注明）

第二部分:兒童情緒與行為狀況（請根據(jù)近3-6個月觀察填寫）

6. 您認為孩子目前是否存在以下情況（可多選）:

情緒不穩(wěn)定，易發(fā)脾氣、生氣遇到困難或不開心時，不善于表達自己的感受情緒低落、容易哭鬧或悶悶不樂膽子小、害羞、不愿與人交流與同學/同伴發(fā)生矛盾、社交困難注意力不集中、坐不住逆反、不聽話、與家長或老師對抗沉迷電子產(chǎn)品、作息不規(guī)律以上情況基本都沒有

7. 當孩子有負面情緒或遇到煩惱時，通常的反應(yīng)是:

能主動說出感受，向家長或同伴傾訴悶在心里，不表達通過發(fā)脾氣、哭鬧、摔東西等行為發(fā)泄通過玩、看電視等轉(zhuǎn)移注意其他（請注明）

8. 您覺得孩子識別和表達自己情緒的能力:

很好，能清楚說出自己的心情一般，只能說出開心/不開心較弱，很少能表達清楚自己的感受

9. 孩子在與同伴交往方面的表現(xiàn):

樂于交往、朋友較多一般，有1-2個固定玩伴較被動，不主動與同伴互動存在困難，常與同伴發(fā)生矛盾

第三部分:家長的教育困擾與需求

10. 您在教育孩子過程中，最讓您困擾的是（可多選）:

不知如何引導孩子表達和管理情緒親子溝通困難，孩子不愿聽、不愿說擔心孩子人際交往能力孩子學習習慣、動力問題不了解孩子心理發(fā)展特點管教尺度難以把握自身工作忙、陪伴時間少其他（請注明）

11. 如果有機會，您希望孩子參加哪些類型的社區(qū)成長小組（可多選）:

情緒認識與管理小組（學習識別和表達情緒）人際交往/社交能力小組親子互動小組興趣培養(yǎng)（繪畫、手工、運動等）安全教育小組閱讀/學習習慣培養(yǎng)其他（請注明）

12. 如果社區(qū)專門為小學1-3年級開設(shè)情緒與成長主題小組，您是否愿意讓孩子參加:

非常愿意比較愿意一般不太愿意不愿意

13. 您希望小組安排在什么時間（可多選）:

周六上午周六下午周六晚上周日上午周日下午周日晚上周一至周五晚上寒暑假節(jié)假日其他（請注明）

14. 您希望每周開展次數(shù):

每周1次每周2次其他（請注明）

第四部分:開放性問題

15. 關(guān)于社區(qū)兒童服務(wù)，您還有哪些其他建議或孩子特別的需求?

感謝您的參與！您的意見將幫助我們更好地服務(wù)社區(qū)兒童。

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