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農(nóng)村家庭長期護理保險、能源貧困與就業(yè)調(diào)查問卷

除注明“可多選”外均為單選；金額可填寫近似值?！安恢馈碧?8，“不愿回答”填-9。問卷僅用于學術(shù)研究并匿名處理。
1. 問卷編號：________ 調(diào)查員：________ 日期：____年_____月_____日
2. 調(diào)查地點：_________省_________市（縣）_________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_________村
3. 受訪者身份
第一部分 家庭基本信息
4. A1. 性別：
5. A2. 年齡：______周歲
6. A3. 婚姻狀況：
7. A4. 受教育程度：
8. A5. 自評健康狀況：
9. A6. 家庭共同生活人口______人；其中60歲及以上______人；18歲以下______人。
10. A7. 家庭住房建筑面積約______平方米。
11. A8. 去年家庭全年總收入約________元;去年家庭全年總支出約___元
12. A9. 家庭主要收入來源（可多選）：
13. A10. 家庭成員參加的主要社會保障（可多選）：
14. A11家庭負債情況（填具體數(shù)字，沒有就填0）
第二部分 長期照護與長護險
15. B1. 家中是否有60歲及以上老人：①有，共______人 ②沒有（若沒有，跳至第三部分）
16. B2.請圍繞家中最需要照顧的一位失能人員回答，該失能人員年齡___歲
17. 與受訪者關(guān)系
18. B3. 該失能在老人以下6項生活活動中，有幾項需要他人幫助：穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、室內(nèi)走動。共______項。
19. B4.其總體照顧需要程度
20. B5. 主要照護者：
21. B6. 家庭成員提供無償照顧，合計平均每周約___小時，其中主要照護者平均每周照護時間約______小時。
22. B7. 家庭每月照護支出（護理服務(wù)、護工、護理用品等，不含醫(yī)藥費）約________元。
23. B8. 該失能人員是否參加長期護理保險：
24. B9. 該失能人員是否已通過長護險失能評估并享受待遇：
25. B10. 若已享受待遇，開始享受時間___年___月；長護險每月大約報銷/支付或為家庭節(jié)省照護支出___元；每月獲得專業(yè)護理約___小時（不知道可填-8）
26. B11. 長護險對家庭的主要幫助（最多選兩項）：
第三部分 家庭就業(yè)與勞動供給
（逐位詢問家庭中16歲及以上成員；最多記錄6人。以下問題按成員重復(fù)詢問。）
27. 家庭成員1：成員編號___ 年齡___周歲
28. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
29. C2. 主要工作性質(zhì)
30. C3. 主要工作所屬行業(yè)
31. C4. 去年從事該工作共_________個月。
32. C5. 上個月平均每周工作_________天。
33. C6. 上一周平均每天工作___小時。
34. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
35. 家庭成員2：成員編號___ 年齡___周歲
36. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
37. C2. 主要工作性質(zhì)
38. C3. 主要工作所屬行業(yè)
39. C4. 去年從事該工作共_________個月。
40. C5. 上個月平均每周工作_________天。
41. C6. 上一周平均每天工作___小時。
42. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
43. 家庭成員3：成員編號___ 年齡___周歲
44. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
45. C2. 主要工作性質(zhì)
46. C3. 主要工作所屬行業(yè)
47. C4. 去年從事該工作共_________個月。
48. C5. 上個月平均每周工作_________天。
49. C6. 上一周平均每天工作___小時。
50. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
51. 家庭成員4：成員編號___ 年齡___周歲
52. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
53. C2. 主要工作性質(zhì)
54. C3. 主要工作所屬行業(yè)
55. C4. 去年從事該工作共_________個月。
56. C5. 上個月平均每周工作_________天。
57. C6. 上一周平均每天工作___小時。
58. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
59. 家庭成員5：成員編號___ 年齡___周歲
60. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
61. C2. 主要工作性質(zhì)
62. C3. 主要工作所屬行業(yè)
63. C4. 去年從事該工作共_________個月。
64. C5. 上個月平均每周工作_________天。
65. C6. 上一周平均每天工作___小時。
66. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
67. 家庭成員6：成員編號___ 年齡___周歲
68. C1. 目前是否有工作（包括務(wù)農(nóng)）？ 
69. C2. 主要工作性質(zhì)
70. C3. 主要工作所屬行業(yè)
71. C4. 去年從事該工作共_________個月。
72. C5. 上個月平均每周工作_________天。
73. C6. 上一周平均每天工作___小時。
74. C7. 去年該成員勞動收入約___________元。
第四部分 家庭能源使用與能源貧困
75. D1. 做飯最常用燃料：
76. D2. 冬季主要取暖方式：
77. D3. 洗澡/生活熱水主要方式：
78. D4. 家庭擁有且可正常使用的設(shè)備（可多選）：
79. D5.過去一年家中供電情況：
80. D6.過去一年是否因費用負擔而拖欠過電費、燃氣費或其他家庭能源費用
81. D7. 上月家庭電費約________元；上月燃氣/液化氣/煤炭等購買支出約________元，其他能源購買支出約___元
82. D8. 上一個取暖季取暖總支出約________元，若無取暖需要填0
83. D9. 若使用自采柴草/秸稈，折算為購買價格每月約________元；不使用填0。
84. D10. 總體而言，能源開支對家庭負擔：
85. D11. 過去一年是否因費用壓力而有意減少必要能源使用：
86. D12. 若減少過，主要表現(xiàn)為（可多選）：
87. D13. 過去一年，家中是否曾因取暖或降溫不足而感到室內(nèi)溫度明顯不舒適
第五部分 關(guān)鍵政策與家庭經(jīng)濟補充
88. E1. 家庭去年獲得的政府補貼（可多選）：
89. E2. 家庭目前經(jīng)濟狀況：
90. E3. 您對長期護理保險政策的了解程度：
91. E4.您所在的地區(qū)是否已經(jīng)實施長期護理保險
92. 若是，大約從___年開始
93. E5.您認為長護險實施后，對家庭最明顯的變化是（最多選兩項）：
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