學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況摸底調(diào)查表

請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫以下信息，我們將對(duì)您填寫的內(nèi)容嚴(yán)格保密。

1. 父親當(dāng)前情況

失蹤(聯(lián))或去世在世

2. 父親年齡

30歲以下30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上

3. 父親職業(yè)情況

公司股東或高管、私營(yíng)業(yè)主、離退休人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶進(jìn)城務(wù)工人員或合同制工作人員務(wù)農(nóng)或臨時(shí)務(wù)工因疾病、贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)嬰幼兒無(wú)法就業(yè)

4. 父親健康狀況

健康有勞動(dòng)力身體欠佳且有勞動(dòng)力因病喪失部分勞動(dòng)力3-4級(jí)傷殘或基本喪失勞動(dòng)力1-2級(jí)傷殘或無(wú)勞動(dòng)力

5. 父親工作單位（若在家請(qǐng)寫家庭地址，否則請(qǐng)寫明具體單位，例如：xxx廠、梨木社區(qū)中街組）

6. 母親當(dāng)前情況

失蹤(聯(lián))或去世在世

7. 母親年齡

30歲以下30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上

8. 母親職業(yè)情況

9. 母親健康狀況

健康有勞動(dòng)力身體欠佳且有勞動(dòng)力因病喪失部分勞動(dòng)力3-4級(jí)傷殘或基本喪失勞動(dòng)力1-2級(jí)傷殘或無(wú)勞動(dòng)力

10. 母親工作單位（若在家請(qǐng)寫家庭地址，否則請(qǐng)寫明具體單位，例如：xxx廠、梨木社區(qū)中街組）

11. 學(xué)生本人健康狀況

身體健康身體殘疾（殘疾等級(jí)一、二、三、四級(jí)）

12. 是否為獨(dú)生子女

是否

13. 兄弟姐妹人數(shù)

2人3人4人5人6人7人8人及以上

14. 家庭贍養(yǎng)老人情況

無(wú)需贍養(yǎng)老人父母叔伯共同贍養(yǎng)1個(gè)無(wú)收入老人（≥60歲）父母需獨(dú)自贍養(yǎng)1個(gè)或父母叔伯共同贍養(yǎng)2個(gè)及以上無(wú)收入老人（≥60歲）父母需獨(dú)自贍養(yǎng)2個(gè)及以上無(wú)收入老人（≥60歲）

15. 家庭實(shí)際撫養(yǎng)子女情況（未滿18周歲）

實(shí)際撫養(yǎng)子女1-2人實(shí)際撫養(yǎng)子女3人及以上

16. 請(qǐng)?zhí)顚懠彝コ蓡T就讀不同階段教育的人數(shù)（沒(méi)有相關(guān)階段的請(qǐng)?zhí)顭o(wú)，例如，張三，xxx大學(xué)，張四。xxx高中）：

就讀高校（高專高職、本科及以上）人員名單及學(xué)校：
就讀高中（含中職）人員名單及學(xué)校：
就讀初中人員名單及學(xué)校：
就讀小學(xué)人員名單及學(xué)校：
就讀學(xué)前階段人員名單及學(xué)校：

17. 家庭成員年自費(fèi)醫(yī)療支出情況

1000元以下，含1000元1000-5000元，含5000元5000-10000元，含10000元10000-20000元，含20000元20000元以上

18. 家庭住房情況

城鎮(zhèn)、農(nóng)村有房產(chǎn)（包括商鋪門面）共2套及以上城鎮(zhèn)或農(nóng)村有房1套/棟城鎮(zhèn)、農(nóng)村無(wú)房產(chǎn)，需租房居住

19. 家庭車輛情況

有代步汽車有經(jīng)營(yíng)性汽車無(wú)代步汽車

20. 家庭債務(wù)情況

投資、自建房、購(gòu)房和購(gòu)車產(chǎn)生的債務(wù)因天災(zāi)人禍、重大疾病、交通事故等產(chǎn)生的債務(wù)（2-5萬(wàn)元，含5萬(wàn)，需提供欠債佐證材料）因天災(zāi)人禍、重大疾病、交通事故等產(chǎn)生的債務(wù)（5-10萬(wàn)，含10萬(wàn)，需提供欠債佐證材料）因天災(zāi)人禍、重大疾病、交通事故等產(chǎn)生的債務(wù)（10萬(wàn)元以上，需提供欠債佐證材料）

21. 上傳佐證材料

選擇文件

22. 學(xué)生每月消費(fèi)情況

每月消費(fèi)在1000元以上每月消費(fèi)在700~1000元每月消費(fèi)在700元以下

23. 除學(xué)生父母及在校家庭成員外，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明家庭其他成員姓名、與學(xué)生關(guān)系及工作單位（在家的請(qǐng)寫家庭住址，例如：張五，弟弟，xx小學(xué)，張六，妹妹，xx小學(xué)）

24. 您還有其他需要補(bǔ)充說(shuō)明的家庭情況嗎？（沒(méi)有則填“無(wú)”）

25. 學(xué)生姓名

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