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神志病科住院患者調(diào)查問卷(RCT)T0

尊敬的患者及家屬:

   您好!我是來自新疆醫(yī)科大學(xué)的科研人員,我們正在進(jìn)行一項(xiàng)TDP治療聯(lián)合改良中藥保留灌腸在肝郁脾虛型抑郁癥伴功能性便秘患者中的效果研究,我們真誠地邀請您參與本次研究。如您自愿參加且符合本研究的入組標(biāo)準(zhǔn),在這期間您需要配合研究者完成量表評估及糞便檢測,提供自身身體的真實(shí)情況,確保評價(jià)是真實(shí)客觀的。本次研究使用的灌腸及TDP治療相關(guān)費(fèi)用將按照醫(yī)院規(guī)定的價(jià)格收取。

我們鄭重承諾對您提供的所有信息將嚴(yán)格保密,本研究您自愿參與,且有權(quán)在任何階段退出本研究,這將不會影響您今后的檢查及治療,感謝您接受本次研究!

衷心感謝您給予我們的大力支持與幫助,謹(jǐn)此獻(xiàn)上最誠摯的謝意!

我已閱讀這份知情同意書,自愿參與本研究!

1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的聯(lián)系方式1
4. 您的聯(lián)系方式2
5. 您是?
6. 您的性別
7. 您的民族
請選擇
8. 您的文化程度
請選擇
9. 您的職業(yè)
請選擇
10. 您的身高
11. 您的體重
12. 您的婚姻狀況
請選擇
13. 您的居住情況
請選擇
14. 您的醫(yī)保類型
15. 您是否有吸煙史
16. 您是否有飲酒史
17. 您是否患有慢性病
18. 您是否有過敏史
19.

1. 每日蔬果: 

請選擇
20. 運(yùn)動情況:  
請選擇
21. 腹部/盆腔手術(shù)史
22. 病程
23. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=從不
  • 1=很少
  • 2=有時(shí)
  • 3=通常
  • 4=總是
排便困難:疼痛評估
排便不盡
疼痛:腹痛
24. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=不超過5分鐘
  • 1=5至10分鐘
  • 2=10至20分鐘
  • 3=20至30分鐘
  • 4=超過30分鐘
在廁所的時(shí)間
25. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=每天1-2次
  • 1=每周2次
  • 2=每周1次
  • 3=每周<1次
  • 4=每月<1次
排便頻率
26. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=無
  • 1=1-3次
  • 2=3-6次
  • 3=6-9次
  • 4=超過9次
一日試排便失敗次數(shù)
27. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=<1年
  • 1=1-5年
  • 2=5-10年
  • 3=10-20年
  • 4=超過20年
便秘持續(xù)時(shí)
28. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=無
  • 1=刺激性瀉藥
  • 2=手指或灌腸
輔助排便形式
29. PQSI量表
過去一周您上床睡覺的時(shí)間
過去一周您早上起床的時(shí)間
過去一周您入睡需要多長時(shí)間(單位分鐘)
過去一周您的睡眠時(shí)長(單位小時(shí))
過去一周您對自己的睡眠質(zhì)量評分0=很好,1=較好,2=較差,3=很差
30. PSQI匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表    過去一周睡眠癥狀發(fā)生頻率
  • 無(0分)
  • <1次/周(1分)
  • 1~2次/周(2分)
  • ≥3次/周(3分)
夜間易醒或驚醒
夜間去衛(wèi)生間
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢
疼痛不適
入睡困難
其他影響睡眠的事
催眠藥助眠
困倦
精力不足
31. HAMD-24抑郁量表
  • 無
  • 輕-中度
  • 重度
胃腸道癥狀
全身癥狀
性癥狀
體重減輕
32.

肝郁脾虛證證候量表

  • 0=無
  • 2=有時(shí)
  • 4=經(jīng)常
  • 6=持續(xù)
精神抑郁
情緒不寧
胸悶
胸脅脹滿(胸口、兩側(cè)肋骨悶脹)
善太息(喜歡長嘆氣,嘆氣后會舒服一些)
思慮過度
食欲下降
疲乏無力
胃脘脹滿
失眠
大便溏或干
咽中有異物感
33.

PAC-QOL便秘患者生活質(zhì)量評估量表

  • 0=無
  • 1分=輕
  • 2=中
  • 3=重
  • 4=極重
腹脹
身重
身體不適
有便意排出困難
與他人一起不自在
便秘使進(jìn)食減少
擔(dān)心不能隨意進(jìn)食
必須關(guān)心吃什么
食欲下降
出門因如廁久尷尬
出門頻繁如廁尷尬
擔(dān)心改變生活習(xí)慣
煩躁易怒
不安
緊張
不自信
失去控制
困擾
擔(dān)心不知何時(shí)排便/不能排便
因不排便影響生活
擔(dān)心情況更糟
擔(dān)心身體不能工作
大便次數(shù)比想的少
對大便次數(shù)滿意
對大便規(guī)律滿意
對食物經(jīng)過腸道時(shí)間滿意
對以往治療滿意
34. HAMD-24抑郁量表(過去一周)護(hù)士填寫
  • 0分(無)
  • 1分(輕度)
  • 2分(中度)
  • 3分(重度)
  • 4分(極重度)
抑郁心境(悲傷、低落、絕望、無助、無價(jià)值感)
有罪感
自殺
入睡困難
睡眠不深
早醒
工作和興趣
思維言語遲緩
激越(心里煩躁,坐不住,小動作增多)
精神性焦慮(心里緊張擔(dān)心)
軀體性焦慮(身體不舒服,心慌、出汗、肌肉緊張、腸胃脹氣、腹部不適、口干、發(fā)抖等 )
疑病
自知力
日間情緒變化大
夜間情緒變化大
人格現(xiàn)實(shí)解體(不真實(shí))
偏執(zhí)
能力減退
強(qiáng)迫
自卑
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