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神志病科住院患者調(diào)查問卷（RCT）T2


1. 您的姓名
2. 您的聯(lián)系方式
3. 您是處于哪個階段？
4. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=從不
  • 1=很少
  • 2=有時
  • 3=通常
  • 4=總是
排便困難：疼痛評估
排便不盡
疼痛：腹痛
5. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=不超過5分鐘
  • 1=5至10分鐘
  • 2=10至20分鐘
  • 3=20至30分鐘
  • 4=超過30分鐘
在廁所的時間
6. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=每天1-2次
  • 1=每周2次
  • 2=每周1次
  • 3=每周＜1次
  • 4=每月＜1次
排便頻率
7. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=無
  • 1=1-3次
  • 2=3-6次
  • 3=6-9次
  • 4=超過9次
一日試排便失敗次數(shù)
8. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=＜1年
  • 1=1-5年
  • 2=5-10年
  • 3=10-20年
  • 4=超過20年
便秘持續(xù)時
9. 便秘評分量表 (Wexner)
  • 0=無
  • 1=刺激性瀉藥
  • 2=手指或灌腸
輔助排便形式
10. PQSI量表
過去一周您上床睡覺的時間
過去一周您早上起床的時間
過去一周您入睡需要多長時間（單位分鐘）
過去一周您的睡眠時長（單位小時）
過去一周您對自己的睡眠質(zhì)量評分0=很好，1=較好，2=較差，3=很差
11. PSQI匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表    過去一周睡眠癥狀發(fā)生頻率
  • 無（0分）
  • <1次/周（1分）
  • 1～2次/周（2分）
  • ≥3次/周（3分）
夜間易醒或驚醒
夜間去衛(wèi)生間
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢
疼痛不適
入睡困難
其他影響睡眠的事
催眠藥助眠
困倦
精力不足
12. HAMD-24抑郁量表
  • 無
  • 輕-中度
  • 重度
胃腸道癥狀
全身癥狀
性癥狀
體重減輕
13.

肝郁脾虛證證候量表

  • 0=無
  • 2=有時
  • 4=經(jīng)常
  • 6=持續(xù)
精神抑郁
情緒不寧
胸悶
胸脅脹滿（胸口、兩側(cè)肋骨悶脹）
善太息（喜歡長嘆氣，嘆氣后會舒服一些）
思慮過度
食欲下降
疲乏無力
胃脘脹滿
失眠
大便溏或干
咽中有異物感
14.

PAC-QOL便秘患者生活質(zhì)量評估量表

  • 0=無
  • 1分=輕
  • 2=中
  • 3=重
  • 4=極重
腹脹
身重
身體不適
有便意排出困難
與他人一起不自在
便秘使進食減少
擔心不能隨意進食
必須關心吃什么
食欲下降
出門因如廁久尷尬
出門頻繁如廁尷尬
擔心改變生活習慣
煩躁易怒
不安
緊張
不自信
失去控制
困擾
擔心不知何時排便/不能排便
因不排便影響生活
擔心情況更糟
擔心身體不能工作
大便次數(shù)比想的少
對大便次數(shù)滿意
對大便規(guī)律滿意
對食物經(jīng)過腸道時間滿意
對以往治療滿意
15. HAMD-24抑郁量表（過去一周）
  • 0分（無）
  • 1分（輕度）
  • 2分（中度）
  • 3分（重度）
  • 4分（極重度）
抑郁心境（悲傷、低落、絕望、無助、無價值感）
有罪感
自殺
入睡困難
睡眠不深
早醒
工作和興趣
思維言語遲緩
激越（心里煩躁，坐不住，小動作增多）
精神性焦慮（心里緊張擔心 ）
軀體性焦慮（身體不舒服，心慌、出汗、肌肉緊張、腸胃脹氣、腹部不適、口干、發(fā)抖等 ）
疑病
自知力
日間變化（白天情緒波動大）
夜間變化（夜間情緒波動大）
人格現(xiàn)實解體（感覺不真實）
偏執(zhí)
能力減退
強迫
自卑
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