中職學(xué)生家庭情況調(diào)查問卷

同學(xué)們！為全面了解學(xué)生的家庭情況和身體狀況，便于學(xué)校開展家校聯(lián)系、資助幫扶、校園健康安全管理及日常關(guān)照等工作，特開展本次家庭情況調(diào)查。
我們鄭重承諾:您填寫的所有信息僅用于學(xué)校內(nèi)部學(xué)生檔案建立和日常管理，嚴格保密，不會對外泄露。請根據(jù)實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合！

1. 學(xué)生姓名:

2. 性別:

男女

3. 與學(xué)生共同居住的家庭成員有哪些?（可多選）

父親母親兄弟姐妹（外）祖父母其他（請注明:）

4. 學(xué)生家庭屬于以下哪種類型?（如實填寫）

雙親完整家庭單親家庭（隨父親生活）單親家庭（隨母親生活）留守家庭（父母雙方外出務(wù)工，學(xué)生留守）隔代撫養(yǎng)（由（外）祖父母撫養(yǎng)）父母雙方或有一方重病、殘疾父母離異且無人照管其他

5、家庭和睦情況（如實填寫）

親子關(guān)系及家庭和睦親子關(guān)系惡劣

6、你的性格屬于如下哪類？（如實填寫）

活潑可愛型煩惱憂愁型性格行為偏激孤僻，不喜歡與人交流對生活充滿自信對生活沒有希望偶爾有自殘行為其他種類（可以自己描述）

7. 學(xué)生目前總體健康狀況如何?（如實填寫）

健康良好（平時極少生?。?/label>良好（偶有感冒等小?。?/label>一般（經(jīng)常生病，體質(zhì)較弱）體弱多?。ㄓ新约膊?，需長期關(guān)注）

8. 學(xué)生是否有以下既往病史或慢性病?（可多選）（如實填寫）

無哮喘心臟病癲癇糖尿病貧血抑郁癥其他（請注明:）

9. 學(xué)生是否有食物或藥物過敏史?（如實填寫）

無有（請注明過敏原:）

10.目前是否長期服藥?（如實填寫）

否是（請注明藥名或治療疾病種類:）

11. 學(xué)生是否有以下需要學(xué)校注意的體質(zhì)或運動禁忌?（可多選）（如實填寫）

無心臟不適哮喘癲癇術(shù)后康復(fù)期其他（請注明:）

12. 學(xué)生是否有視力、聽力或其他器官功能問題?

無有（請注明:）

13、周末或假期個人娛樂方式。

在家陪父母常與校外社會人員聯(lián)系，經(jīng)常出入酒吧等娛樂場所、夜不歸宿常年寄宿在親戚家，且親情淡薄偶爾與校外社會人員聯(lián)系，偶爾出入酒吧等娛樂場所、夜不歸宿父母在外務(wù)工，一個人自由娛樂。父母在外務(wù)工，陪爺爺奶奶（或外公外婆）。自己一人家里，但監(jiān)護人經(jīng)常不在家校外租住且無監(jiān)護人陪伴其他情況

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