有關(guān)老年人健康調(diào)查問卷

您好！我們是某高校護(hù)理學(xué)院的學(xué)生，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人健康狀況的研究。本問卷采用匿名方式，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫。問卷大約需要5分鐘完成，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫即可。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 性別：

男女

2. 年齡：____ 周歲

3. 民族：____ 族

4. 居住地：

城市農(nóng)村

5. 婚姻狀況：

已婚喪偶離異/分居未婚

6. 受教育程度：

未受過正式教育/文盲小學(xué)初中高中/中專大專及以上

7. 目前居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

8. 主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：

退休金/養(yǎng)老金子女供養(yǎng) 個(gè)人勞動(dòng)收入低保/救助金其他

9. 人均月收入：

＜ 1000元1000-2999元3000-5000元 > 5000元

10. 醫(yī)保類型：

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公費(fèi)醫(yī)療無醫(yī)保其他

11. 目前患慢性疾病的數(shù)量：

0種 1種 2種 3種及以上

12. 目前每天服用的藥物種類數(shù)：

0種 1-2種 3-4種 5種及以上

二、健康狀況評(píng)估

接下來，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況，回答以下5個(gè)方面的問題。每個(gè)問題請(qǐng)選擇最符合您今天身體狀況的一項(xiàng)，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)上打√

13.

行動(dòng)能力

沒有任何困難有些困難中等程度困難嚴(yán)重困難完全不能行走/臥床

14. 自我照顧（如洗澡、穿衣）

沒有任何困難有些困難中等程度困難嚴(yán)重困難完全不能自理

15. 日常活動(dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、休閑）

沒有任何困難有些困難中等程度困難嚴(yán)重困難完全無法進(jìn)行

16. 疼痛或不適

沒有輕度中度重度極度

17. 焦慮或抑郁

沒有輕度中度重度極度

三、健康自評(píng)（EQ-VAS）

18. 如果滿分100分代表您能想象到的最好健康狀態(tài)，0分代表最差的健康狀態(tài)，您覺得今天的健康狀況可以打多少分?(0~100)

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