老年人社會(huì)參與調(diào)查問(wèn)卷

本研究?jī)H用于科研課題分析，您的所有信息都將會(huì)被嚴(yán)格保密，不會(huì)用于其他用途。您可以自愿選擇是否參與答題，并有權(quán)隨時(shí)退出本研究。

如您已知曉并同意，請(qǐng)選擇“開始作答”開始答題；若不同意，請(qǐng)直接關(guān)閉問(wèn)卷即可。感謝您的理解與配合。

一、一般資料情況

請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫相關(guān)內(nèi)容或打“√”

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：___歲

3. 您的身高：___cm

您的體重：___kg

4. 您的民族

請(qǐng)選擇

5. 您的文化程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

6. 您的職業(yè)：

離休/退休在職無(wú)業(yè)

7. 您的居住地

農(nóng)村縣城城市

8. 您的婚姻狀況：

未婚已婚離異喪偶

9. 您是否獨(dú)居（一個(gè)人生活）

是否

10. 您的家庭人均月收入：

＜2000元2000-5000元大于5000元

二、衰弱量表FRAIL

11. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的空格內(nèi)打“√”

1.請(qǐng)問(wèn)您過(guò)去1個(gè)月大部分時(shí)間是否感到疲乏或所有時(shí)間都感到疲勞？

2.請(qǐng)問(wèn)您不用輔助工具或他人幫助獨(dú)立上下10級(jí)臺(tái)階是否感覺(jué)困難？

3.請(qǐng)問(wèn)您不用輔助工具或他人幫助走完100m是否感覺(jué)困難？

4.請(qǐng)問(wèn)您是否存在高血壓、糖尿病、急性心肌疾病、腦卒中、心絞痛、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺部疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等疾病中的5種以上疾??？

5.請(qǐng)問(wèn)您是否最近1年或更短時(shí)間內(nèi)體重下降超過(guò)自身體重的5%或≥4.5Kg?

三、社會(huì)參與量表

12. 以下是文體類活動(dòng)相關(guān)項(xiàng)目，請(qǐng)根據(jù)您參與的實(shí)際情況在相應(yīng)的表格內(nèi)打“√”

每天
經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
從不

打麻將

棋牌類

戲友聽(tīng)?wèi)?/div>

戲曲表演

唱歌跳舞

外出旅游

知識(shí)講座

拳劍類

球類

保健操

散步、器械

書法繪畫

聚會(huì)（聊天逛街）

其他

13. 以下是志愿類活動(dòng)相關(guān)項(xiàng)目，請(qǐng)您根據(jù)您參與的實(shí)際情況在相應(yīng)的表格內(nèi)打“√”

經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
從不

捐款捐物

專長(zhǎng)知識(shí)助人

體育賽事等活動(dòng)志愿者

維護(hù)社區(qū)環(huán)境

14. 以下是政治類活動(dòng)相關(guān)項(xiàng)目，請(qǐng)您根據(jù)您參與的實(shí)際情況在相應(yīng)的表格內(nèi)打“√”

經(jīng)常
有時(shí)
偶爾
從不

居委會(huì)評(píng)議活動(dòng)

協(xié)助社區(qū)開展工作

政策知識(shí)學(xué)習(xí)宣傳或討論

社區(qū)公共事務(wù)決策

四、日常生活自我效能感量表

15.

請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的表格內(nèi)打“√”

完全不符合
不太符合
比較符合
完全符合

1.我能享受與家人和朋友的交談

2.我能享受與家人和朋友共度的時(shí)光

3.我覺(jué)得自己的生活很好

4.我每天感到生活充實(shí)

5.遇到緊急情況時(shí)，我有可以依靠的人

6.我每周至少外出一次

7.我每天按時(shí)服藥

8.我能把重要的事情堅(jiān)持做完

9.我能做自己想做的事

10.我會(huì)想辦法避免因健忘而把事情搞砸

11.我能幫助他人

12.我能為自己做決定

13.我能夠買日常用品

14.我能去銀行或郵局取錢

15.我能通過(guò)電話與人溝通

16.我能準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的飯菜

17.我能根據(jù)季節(jié)和場(chǎng)合選擇衣服

18.情緒低落時(shí)，我能讓自己振作起來(lái)

19.即使失敗，我也能保持積極心態(tài)

20.我能做自己喜歡的事并享受樂(lè)趣

21.我精力充沛，感覺(jué)良好

22.我能記住別人的姓名和長(zhǎng)相

23.我能被他人信任

五、社會(huì)支持評(píng)定量表

16. 以下詢問(wèn)感受到的社會(huì)支持程度，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”

極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意

1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁

2.我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂(lè)與憂傷

3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>

4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持

5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉

6.我的朋友們能真正地幫助我

7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們

8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題

9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷

10.在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情

11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定

12.我能與朋友們討論自己的難題

六、生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF-12）

請(qǐng)您根據(jù)您自己的實(shí)際情況，在符合您情況的數(shù)字下面畫 " √ "

17.

總體來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您現(xiàn)在的健康狀況是

非常好很好好一般（不好不壞）差

18. 以下各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動(dòng)時(shí)，有沒(méi)有受到限制？如果有，程度如何？

有很大限制
有一點(diǎn)限制
沒(méi)有任何限制

1.中等強(qiáng)度的活動(dòng)，例如搬桌子、打掃或清潔地板，打保齡球，或打太極拳？

2.是否影響您步行上樓？

19.

以下問(wèn)題是關(guān)于您身體健康狀況和日?；顒?dòng)的關(guān)系：

會(huì)
不會(huì)

1.在過(guò)去四個(gè)星期里，您會(huì)否因?yàn)樯眢w健康的原因，在日常生活或工作中感到力不從心？

2.在過(guò)去四個(gè)星期里的工作或日?；顒?dòng)中，您會(huì)否因?yàn)樯眢w健康的原因而令您的工作或活動(dòng)受到限制？

3.在過(guò)去四個(gè)星期里，您會(huì)否因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您在工作或日?；顒?dòng)中感到力不從心？

4.在過(guò)去四個(gè)星期的工作或日?；顒?dòng)中，您會(huì)否因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或者焦慮）而令您的工作或活動(dòng)受到限制？

20. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您身體上的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？

完全沒(méi)有影響有很少影響有一些影響有較大影響有非常大的影響不適用

以下問(wèn)題是有關(guān)您在過(guò)去四個(gè)星期里自我感覺(jué)及其他的情況。針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您感覺(jué)的答案

21. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到心平氣和？

常常大部分時(shí)間很多時(shí)間一半只有很少時(shí)間從來(lái)沒(méi)有

22. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到精力充足？

常常大部分時(shí)間很多時(shí)間一半偶爾一次半次從來(lái)沒(méi)有

23. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間覺(jué)得心情不好、悶悶不樂(lè)或沮喪？

常常大部分時(shí)間很多時(shí)間一半偶爾一次半次從來(lái)沒(méi)有

24. 在過(guò)去四個(gè)星期里，有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問(wèn)題而妨礙您的社交活動(dòng)（比如探親、訪友等）？

常常大部分時(shí)間一些時(shí)間一小部分時(shí)間沒(méi)有

七、抑郁自評(píng)量表（SDS）

25. 請(qǐng)您根據(jù)您最近一周的實(shí)際情況，在符合您情況的數(shù)字下面畫 " √ "。選項(xiàng)分別表示——沒(méi)有或很少有：過(guò)去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過(guò)1天；有時(shí)有：過(guò)去一周內(nèi)，有1～2天有過(guò)這類情況；大部分時(shí)間有：過(guò)去一周內(nèi)，3～4天有過(guò)這類情況；絕大部分時(shí)間有：過(guò)去一周內(nèi)，有5～7天有過(guò)這類情況

沒(méi)有或很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間有
絕大部分時(shí)間有

1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉

2.我覺(jué)得一天之中早晨最好

3.我一陣陣地哭出來(lái)或覺(jué)得想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我的胃口跟以前一樣

6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快

7.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降

8.我有便秘的苦惱

9.我心跳比平時(shí)快

10.我無(wú)緣無(wú)故的感到疲乏

11.我的頭腦跟平常一樣清楚

12.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難

13.我感到不安，心情難以平靜

14.我對(duì)將來(lái)抱有希望

15.我比平常容易生氣激動(dòng)

16.我覺(jué)得做什么決定很容易

17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我

18.我的生活過(guò)得很有意思

19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些

20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣

八、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）

26. 現(xiàn)在是什么日期？

年份
季節(jié)
月份
幾號(hào)
星期幾

27. 您現(xiàn)在是在哪里？

省份
城市
區(qū)縣或鄉(xiāng)鎮(zhèn)
什么地點(diǎn)
第幾層樓

28. 請(qǐng)您依次用100減7，然后再減7，一路減下去，現(xiàn)在請(qǐng)寫下第一個(gè)答案

29. 剛才的答案再減7（如已錄音作答，可忽略本題）

30. 剛才的答案再減7（如已錄音作答，可忽略本題）

31. 剛才的答案再減7（如已錄音作答，可忽略本題）

32. 剛才的答案再減7（如已錄音作答，可忽略本題）

33. 請(qǐng)您寫出圖片中是什么東西？

請(qǐng)您看看這句話，并且按上面的意思去做： “閉上你的眼睛”

34. 請(qǐng)問(wèn)您剛才閉上眼睛了嗎

閉上了沒(méi)有閉上

35. 請(qǐng)您寫一個(gè)完整的句子

九、日常生活能力量表

36. 請(qǐng)您基于個(gè)人當(dāng)前客觀情況以及實(shí)際感知，在題項(xiàng)右方最契合的位置打“√”

完全能夠做
有些困難
需要幫助
完全沒(méi)法做

1.吃飯

2.走路

3.穿衣

4.刷牙

5.洗澡

6.上廁所

7.乘坐公共汽車

8.做飯菜

9.做家務(wù)

10.吃藥

11.購(gòu)物

12.洗衣

13.打電話

14.處理自己的錢財(cái)

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