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2026中老年人心理與健康行為問(wèn)卷調(diào)查

1.對(duì)參與本研究的邀請(qǐng): 我們想邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)大約30分鐘的匿名在線調(diào)查。

本知情同意書提供給您一些信息幫助您決定是否參與此項(xiàng)調(diào)查。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀,如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向研究者提出。 您參加本項(xiàng)研究是完全自愿的。

2.為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究? 

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法,了解中老年人群的心理及健康相關(guān)行為的概況,為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)提供依據(jù)。 

3.哪些人將被邀請(qǐng)參加這項(xiàng)研究? 

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是:

①年齡≥45歲;

②具有中華人民共和國(guó)國(guó)籍;

③中國(guó)常住人口(年外出時(shí)間≤1個(gè)月);

④可自行完成或在調(diào)查員幫助下完成網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查;

⑤能夠了解問(wèn)卷每個(gè)條目所表達(dá)的含義。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn): 

①神志不清、精神異常者;

②具有認(rèn)知功能障礙者;

③正在參加其他類似研究課題者或曾經(jīng)參加過(guò)往年調(diào)查者;

④不愿參加本研究者。

4.參與本項(xiàng)研究的風(fēng)險(xiǎn)是什么? 

問(wèn)卷調(diào)查個(gè)別問(wèn)題可能會(huì)讓您感覺(jué)不舒服或涉及隱私。 

5.參與本項(xiàng)研究的獲益是什么? 

您對(duì)調(diào)查內(nèi)容的看法,將有助于我們了解居民的心理狀況和健康相關(guān)行為狀況。

6.是否一定要參加并完成本項(xiàng)研究? 

您是否參加這項(xiàng)研究完全是自愿的,您可以拒絕或在任何時(shí)間退出本次研究。我們非常希望您能接受本次調(diào)查。

7.我的信息會(huì)保密嗎? 

本研究將嚴(yán)格按照國(guó)家《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和使用,您填寫的信息和資料會(huì)受到嚴(yán)格保密。研究數(shù)據(jù)僅供學(xué)術(shù)使用,研究結(jié)果發(fā)表時(shí),不會(huì)披露您個(gè)人的任何資料,也不會(huì)對(duì)您個(gè)人產(chǎn)生不利影響。 

8.如果我有問(wèn)題或困難,該與誰(shuí)聯(lián)系? 

如果您有與本研究相關(guān)的任何問(wèn)題,可隨時(shí)聯(lián)系本研究的協(xié)調(diào)人姚依松,聯(lián)系方式:1240017309@qq.com。 


我已經(jīng)閱讀了本知情同意書。 我有機(jī)會(huì)提問(wèn)而且所有問(wèn)題均已得到解答。 我理解參加本項(xiàng)研究是自愿的。 我可以選擇不參加本項(xiàng)研究,或者在任何時(shí)候通知研究者后退出而不會(huì)遭到歧視或報(bào)復(fù)。

1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的最高文化程度是
4. 請(qǐng)選擇民族
5. 近三個(gè)月內(nèi),您是否獨(dú)自一個(gè)人居住?
6. 您的身高(公分/厘米/cm)
7. .您的體重(公斤/kg)
8. 近三個(gè)月,您的家庭常住地
9. 您的家庭類型
10. 您目前的職業(yè)狀態(tài)
11. 您家庭每個(gè)月的人均月收入(元)
12. 您是否經(jīng)醫(yī)生確診慢性病
13. 您確診的以下疾病
14. 您是否有醫(yī)療保險(xiǎn)
15. 您目前醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)方式
16. 您的戶口性質(zhì)
17. 您的婚姻狀況
18. 您的子女?dāng)?shù)量(個(gè))
19. 您是否為隨遷人員
20. 您的隨遷時(shí)長(zhǎng)(月)

第二部分:服務(wù)方案的選擇偏好

若有兩種醫(yī)療服務(wù)方案分別為方案A、方案B。請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況分別選出您更傾向的方案,并選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。

21. 下面兩種顏色,您最喜歡哪一項(xiàng)
22. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
23. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
24. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
25. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
26. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
27. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
28. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
29. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
30. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
31. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
32. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
33. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
34. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
35. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
36. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
37. 您更喜歡下面哪種服務(wù)方案?
第三部分
身體健康狀況
38. 根據(jù)您的實(shí)際情況,選擇最符合您的選項(xiàng)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
需要健康信息時(shí),我能找到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)?;蛘块T發(fā)布的信息入口。
需要了解疾病、用藥、檢查、康復(fù)或護(hù)理知識(shí)時(shí),我能在手機(jī)上找到相關(guān)內(nèi)容。
需要就醫(yī)時(shí),我能找到網(wǎng)上掛號(hào)、預(yù)約檢查、繳費(fèi)、取號(hào)或查看報(bào)告的入口。
需要確認(rèn)信息是否正規(guī)時(shí),我能找到發(fā)布者名稱,如醫(yī)院、醫(yī)生、藥師、政府部門或商家。
需要向醫(yī)生或家人說(shuō)明健康情況時(shí),我能找到手機(jī)里的檢查報(bào)告、處方、預(yù)約記錄或健康記錄。
我能看明白一條健康信息是醫(yī)院、醫(yī)生、政府部門、社區(qū)機(jī)構(gòu),還是個(gè)人賬號(hào)或商家發(fā)布的。
我能看明白健康信息中的常見說(shuō)法,如空腹檢查、飯前、飯后用藥、復(fù)診、禁忌、注意事項(xiàng)等。
我能看明白網(wǎng)上掛號(hào)、繳費(fèi)、候診、檢查、取藥、查看報(bào)告等頁(yè)面提示。
我能看明白數(shù)智設(shè)備如手機(jī)中關(guān)于身體健康的異常提醒、復(fù)查提醒、用藥提醒、風(fēng)險(xiǎn)提示等內(nèi)容。
醫(yī)生、護(hù)士或平臺(tái)發(fā)來(lái)健康指導(dǎo)時(shí),我能看明白主要要求,如什么時(shí)候做、怎么做、注意什么。
看到健康信息時(shí),我會(huì)先看它來(lái)自正規(guī)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員,還是個(gè)人賬號(hào)、商家或不明來(lái)源。
看到“包治百病”“立即見效”“不用去醫(yī)院”“祖?zhèn)髅胤健钡日f(shuō)法時(shí),我會(huì)進(jìn)一步核實(shí)其真實(shí)性。
遇到網(wǎng)上掛號(hào)、繳費(fèi)、購(gòu)藥或咨詢時(shí),我會(huì)核對(duì)平臺(tái)是否為醫(yī)院、醫(yī)保、藥店或正規(guī)服務(wù)平臺(tái)。
遇到要求填寫身份證號(hào)、醫(yī)??ㄌ?hào)、銀行卡號(hào)、驗(yàn)證碼等信息時(shí),我會(huì)先確認(rèn)是否確有必要。
對(duì)影響用藥、治療、檢查或購(gòu)買健康產(chǎn)品的信息,我會(huì)向醫(yī)生、護(hù)士、藥師或社區(qū)衛(wèi)生人員核實(shí)。
需要咨詢健康問(wèn)題時(shí),我知道可以聯(lián)系醫(yī)生、護(hù)士、藥師、社區(qū)衛(wèi)生人員或正規(guī)平臺(tái)客服。
咨詢健康問(wèn)題時(shí),我能說(shuō)清楚主要不舒服、持續(xù)時(shí)間、正在吃的藥和已有疾病。
在線咨詢、健康隨訪或社區(qū)通知中,我能按照要求回復(fù)信息、提交資料或確認(rèn)是否收到。
在微信群、朋友圈、短視頻或網(wǎng)上咨詢中,我不會(huì)隨意公開身份證號(hào)、醫(yī)??ㄌ?hào)、銀行卡號(hào)、驗(yàn)證碼、住址等信息。
對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)工作人員或平臺(tái)回復(fù)中沒(méi)看懂的內(nèi)容,我會(huì)繼續(xù)詢問(wèn)或請(qǐng)家人幫忙確認(rèn)。
收到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保平臺(tái)的通知后,我會(huì)根據(jù)通知安排掛號(hào)、檢查、復(fù)診或取藥
看到可靠的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、康復(fù)或慢病管理建議后,我能結(jié)合自己的情況采取適合自己的做法。
我能按照網(wǎng)上預(yù)約、繳費(fèi)、候診、檢查、取藥或復(fù)診提示完成相應(yīng)就醫(yī)事項(xiàng)。
準(zhǔn)備購(gòu)買藥品、保健品、健康設(shè)備或付費(fèi)健康課程前,我會(huì)先核對(duì)來(lái)源,并咨詢醫(yī)生、藥師或家人。
需要長(zhǎng)期管理血壓、血糖、體重、睡眠或運(yùn)動(dòng)時(shí),我能把記錄結(jié)果帶給醫(yī)生、護(hù)士或家人查看。
39. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我擁有能夠長(zhǎng)期、穩(wěn)定使用的智能手機(jī)、平板或電腦等數(shù)字終端設(shè)備。
在家里或者常去的地方,我能穩(wěn)定地上網(wǎng),不會(huì)經(jīng)常斷開。
我使用手機(jī)、平板或電腦時(shí)字體清楚、聲音提示明顯、頁(yè)面布局合理,操作起來(lái)比較方便。
當(dāng)我的手機(jī)、平板或電腦出現(xiàn)卡頓、存儲(chǔ)空間不足或不會(huì)調(diào)整常用設(shè)置時(shí),身邊有人能夠及時(shí)提供幫助。
我能獨(dú)立完成手機(jī)、平板或電腦的基本操作,如解鎖、撥打電話、發(fā)送消息和瀏覽信息。
我能獨(dú)立使用手機(jī)、平板或電腦完成日常生活操作,如手機(jī)支付、查詢?cè)捹M(fèi)、查看天氣或查看時(shí)間。
我會(huì)主動(dòng)使用手機(jī)、平板或電腦進(jìn)行日?;顒?dòng),如看新聞、聽音樂(lè)、刷視頻或與他人交流。
我能夠判斷網(wǎng)絡(luò)信息來(lái)源是否可靠,基本分辨信息的真假
面對(duì)網(wǎng)絡(luò)謠言、夸大宣傳或虛假養(yǎng)生信息,我通常會(huì)先核實(shí)再相信。
我不會(huì)隨意點(diǎn)擊陌生鏈接、掃描不明二維碼或下載來(lái)源不明的軟件。
我知道在網(wǎng)上保護(hù)自己的身份證號(hào)、住址、支付密碼等個(gè)人信息。
使用手機(jī)、平板或電腦讓我處理日常事務(wù)更加省時(shí)省力。
使用手機(jī)、平板或電腦讓我獲得更多有用信息,幫助我更好地了解生活中的事情。
使用手機(jī)、平板或電腦讓我與家人、親友聯(lián)系更加方便,關(guān)系更加緊密。
使用手機(jī)、平板或電腦讓我的心情更加愉快,生活更加充實(shí)。
40.

在您18歲以前的童年成長(zhǎng)經(jīng)歷中,您是否有過(guò)以下經(jīng)歷,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行填寫,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分

  • 是
  • 否
您是否至少有一個(gè)您覺(jué)得安全的看護(hù)人?
您至少有一個(gè)好朋友嗎?
您有讓您感到安慰的信念/信仰嗎?
您喜歡您的學(xué)校嗎?
您有至少一個(gè)關(guān)心您的老師嗎?
您有好鄰居嗎?
除了父母, 親人及其他監(jiān)護(hù)人, 您有一個(gè)能給您提供建議或支持的成年人?
您有過(guò)能玩得盡興的機(jī)會(huì)嗎?
您是否喜歡自己并樂(lè)于接納自己?
您是否有規(guī)律的家庭生活方式, 如有規(guī)律的飲食和固定的睡覺(jué)時(shí)間?
41. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 是
  • 否
您是否曾沒(méi)有足夠食物而挨餓、被迫穿著骯臟衣物或者無(wú)人保護(hù)或照顧您?
您是否因父母離異、父母一方被拋棄、父母一方死亡或其他原因而失去父親或母親?
您是否曾與罹患抑郁癥、精神病或自殺未遂的任何人生活在一起?
您是否曾與存在酗酒或嗑藥(包括處方藥)等問(wèn)題的任何人生活在一起?
您的父母或您家中的成人是否曾彼此擊打、毆打、抽打或威脅互相傷害?
您是否曾與被監(jiān)禁或坐過(guò)牢的任何人生活在一起?
您的父母或您家中的成人是否曾對(duì)您實(shí)施咒罵、侮辱或羞辱?
您的父母或您家中的成人是否曾對(duì)您實(shí)施過(guò)擊打、毆打、踢打或任何形式的身體傷害?
您是否曾認(rèn)為家中沒(méi)有人愛您,或沒(méi)有人認(rèn)為您對(duì)他們來(lái)說(shuō)是特別的?
您是否經(jīng)歷過(guò)非自愿的性接觸(例如撫摸或口交/肛交/陰道性交/插入)?
42. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 是
  • 否
在您成長(zhǎng)過(guò)程中,您的女性監(jiān)護(hù)人是否給予您的關(guān)愛與情感溫暖?
在您成長(zhǎng)過(guò)程中,您的女性監(jiān)護(hù)人是否在照看您方面付出的努力?
您的父母是否經(jīng)常爭(zhēng)吵?
您的父親/母親是否曾毆打您的母親/父親?
在您17歲前,您的親生父母是否因感情問(wèn)題離婚(含長(zhǎng)期分居)?
在您成長(zhǎng)期間,您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否曾:吸毒或賭博、酒后毆打家人、經(jīng)常說(shuō)謊、頻繁參與肢體斗毆、從事入室盜竊/銷贓等犯罪活動(dòng),或被逮捕/判刑?
在您成長(zhǎng)期間,您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否曾持續(xù)兩周以上表現(xiàn)出悲傷/抑郁癥狀?
您年幼時(shí),您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否有精神異常?
您年幼時(shí),您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否曾因長(zhǎng)期患病需臥床休養(yǎng)?
您年幼時(shí),您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否有嚴(yán)重身體畸形?
在您17歲前,您的父母中是否有人去世?
在您成長(zhǎng)過(guò)程中,您的男性/女性監(jiān)護(hù)人是否曾毆打您?
在您18歲前的童年時(shí)期,您家的經(jīng)濟(jì)狀況是否比當(dāng)時(shí)同社區(qū)/村的普通家庭好?
您童年時(shí),在居住社區(qū)中是否被其他孩子欺凌或排擠?
您童年時(shí),在學(xué)校是否被其他孩子欺凌或排擠?
您童年時(shí),是否因沒(méi)有朋友而感到孤獨(dú)?
您童年居住的社區(qū),夜間獨(dú)自外出是否安全?
您童年時(shí)的鄰居關(guān)系是否緊密?
43. 如果您目前是無(wú)伴侶,您是否曾經(jīng)有戀愛或婚姻經(jīng)歷
44. 請(qǐng)您仔細(xì)回憶下列題干中的類似事件是否在您的戀愛發(fā)生過(guò),并按照您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)
  • 從不
  • 極少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
男(女)朋友曾經(jīng)直接毆打或借助工具傷害過(guò)我
男(女)朋友會(huì)違背我的意愿與我發(fā)生身體接觸或性行為
在我狀態(tài)很糟(身體不適或心情不佳)男(女)朋友沒(méi)有關(guān)心我
男(女)朋友會(huì)翻看我的手機(jī),決定我的穿著打扮并限制我的人際交往
男(女)朋友會(huì)拿我和其他人進(jìn)行比較,公然指責(zé)我,讓我感到尷尬且不自信
45.

請(qǐng)您仔細(xì)回憶下列題干中的類似事件是否在您的戀愛發(fā)生過(guò),并按照您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)

  • 從不
  • 極少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
男(女)朋友曾經(jīng)直接毆打或借助工具傷害過(guò)我
男(女)朋友會(huì)違背我的意愿與我發(fā)生身體接觸或性行為
在我狀態(tài)很糟(身體不適或心情不佳)男(女)朋友沒(méi)有關(guān)心我
男(女)朋友會(huì)翻看我的手機(jī),決定我的穿著打扮并限制我的人際交往
男(女)朋友會(huì)拿我和其他人進(jìn)行比較,公然指責(zé)我,讓我感到尷尬且不自信
46.

請(qǐng)您仔細(xì)回憶下列題干中的類似事件是否在您的婚姻經(jīng)歷中發(fā)生過(guò),并按照您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)

  • 從不
  • 極少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
丈夫(妻子)曾經(jīng)直接毆打或借助工具傷害我
丈夫(妻子)會(huì)違背我的意愿與我發(fā)生身體接觸或性行為
在我狀態(tài)很糟(身體不適或心情不佳)的時(shí)候,丈夫(妻子)沒(méi)有關(guān)心我
丈夫(妻子)會(huì)翻看我的手機(jī),決定我的穿著打扮并限制我的人際交往
丈夫(妻子)會(huì)拿我和其他人進(jìn)行比較,公然指責(zé)我,讓我感到尷尬且不自信
47. 您是否存在吞咽困難
48. 將每一題的數(shù)字選項(xiàng)寫在后面的方框,回答您所經(jīng)歷的下列問(wèn)題處于什么程度?
  • 沒(méi)有
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 嚴(yán)重
我的吞咽問(wèn)題已經(jīng)使我體重減輕
我的吞咽問(wèn)題已經(jīng)影響到我在外就餐
吞咽液體費(fèi)力
吞咽固體費(fèi)力
吞咽藥片(丸)費(fèi)力
吞咽有疼痛
我的吞咽問(wèn)題影響到我享用食物的快感
我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里
我吃東西有時(shí)會(huì)咳嗽
我吞咽時(shí)感到緊張
49. 您是否在丟棄或舍棄自己的所有物方面存在困難
50. 根據(jù)您近半年的實(shí)際情況,回答下述問(wèn)題
  • 沒(méi)有
  • 很小
  • 一般程度
  • 大部分或很大程度上
  • 幾乎所有或完全
在你家里,堆積的雜物占據(jù)了多少生活空間(根據(jù)你家的廚房、客廳、餐廳、過(guò)道、臥室、衛(wèi)生間或其他房間里堆積的雜物的量)?
你家里有多少地方因堆積雜物而無(wú)法使用?
你家里有多少地方因堆積雜物而難以穿過(guò)?
你扔棄東西的困難程度有多大?
不得已扔掉東西讓你有多痛苦?
你在多大程度上由于東西太多而使得房間里雜物堆積如山?
你如果不能得到自己想要的東西,會(huì)感覺(jué)有多痛苦或不舒服?
你家里堆積的雜物在多大程度上影響了你的社會(huì)工作或日常生活?請(qǐng)想想由于雜物堆積的原因使你不能做的事情。
你是否強(qiáng)烈渴望購(gòu)買或得到免費(fèi)的但卻不是當(dāng)前需要的東西?
你家里堆積的雜物在多大程度上引起了你的痛苦?
保留那些你明明知道永遠(yuǎn)都不會(huì)用到的東西,這種渴望有多強(qiáng)烈?
獲取東西的習(xí)慣讓你感覺(jué)不安或痛苦嗎?
你在多大程度上感覺(jué)不能控制在家里堆積雜物?
儲(chǔ)存或強(qiáng)迫性購(gòu)買東西在多大程度上導(dǎo)致了你經(jīng)濟(jì)上的困難?
你由于清除東西會(huì)帶來(lái)太大壓力或耗費(fèi)太多時(shí)間,而回避做此事的頻率有多高?
見到一樣?xùn)|西就感覺(jué)想得到它,這種情況發(fā)生的頻率有多高?比如,當(dāng)你購(gòu)物或有人提供免費(fèi)產(chǎn)品的時(shí)候。
決定保留那些你不需要而且沒(méi)有地方放的東西,這種情況發(fā)生的頻率有多高?
因家里堆積雜物而無(wú)法邀請(qǐng)別人來(lái)你家做客,這種情況發(fā)生的頻率有多高?
即使有些東西現(xiàn)在用不著或不需要,你也要買下(或免費(fèi)獲得),這種情況發(fā)生的頻率有多高?
你家里堆積的雜物在多大程度上使得那些地方不能發(fā)揮原有的用途?比如:做飯、使用家具、洗餐具、打掃衛(wèi)生等等?
你不能扔掉那些你本想清除的東西,這種情況發(fā)生的頻率有多高?
51. 根據(jù)您近期的實(shí)際情況,選擇最符合您的選項(xiàng),答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分
  • 是
  • 否
您在過(guò)去4周中是否大多數(shù)時(shí)間或全天感到疲乏?
您是否在無(wú)休息或無(wú)輔助工具的情況下上下1層樓梯感到困難?
您是否在不借助輔助工具的情況下步行存在困難?
您是否患有5種或以上的疾病?
您在過(guò)去1年內(nèi)體重是否減少超過(guò)5%?
52. 請(qǐng)您就最近三個(gè)月的情況,回答下列問(wèn)題,
  • 完全沒(méi)有
  • 很少
  • 有
  • 多數(shù)
  • 幾乎總是
你覺(jué)得疲憊嗎(在運(yùn)動(dòng)量沒(méi)有明顯增加的情況下)?
在工作或?qū)W習(xí)時(shí)您有困倦或倦怠的現(xiàn)象嗎?
這些癥狀在您身上的發(fā)生頻率 肌肉和關(guān)節(jié)經(jīng)常感到發(fā)僵或僵硬
肩、頸或腰部酸痛
靜息時(shí)感到氣短
胸悶
食欲減退
記憶力減退
反應(yīng)能力下降
眼部癥狀
53. 在過(guò)去的一周內(nèi),眼睛是否有以下不適
  • 全部時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 一半時(shí)間
  • 少部分時(shí)間
  • 無(wú)
眼睛怕光/刺眼
眼睛異物感(如沙礫感)
視覺(jué)功能
注:若無(wú)以下行為請(qǐng)選"不作答”
54. 在過(guò)去的一周內(nèi),是否因視力或不適使以下活動(dòng)受限
  • 全部時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 一半時(shí)間
  • 少部分時(shí)間
  • 無(wú)
  • 不作答
視力波動(dòng)(眨眼后短暫清晰)
閱讀/寫字受影響
環(huán)境觸發(fā)因素 
注:若無(wú)以下行為請(qǐng)選"不作答”
55. 在過(guò)去的一周內(nèi),眼睛在以下環(huán)境中是否感到不適
  • 全部時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 一半時(shí)間
  • 少部分時(shí)間
  • 無(wú)
  • 不作答
刮風(fēng)/風(fēng)沙引起不適
空調(diào)房?jī)?nèi)不適
56. 您是否確診過(guò)鼻炎
57. TNSS-總體鼻部癥狀評(píng)分
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
每天打噴嚏的個(gè)數(shù)
流涕嚴(yán)重程度
鼻塞嚴(yán)重程度
58. TNSS-總體鼻部癥狀評(píng)分
  • 0分
  • 1分
鼻癢
鼻涕從咽部流過(guò)
流淚
鼻或眼部瘙癢
頭痛
耳癢
咽癢咳嗽
嗅覺(jué)減退
59. 您覺(jué)得您鼻炎的癥狀嚴(yán)重程度和治療效果
VAS
0
10
60. 過(guò)去六個(gè)月里,您是否出現(xiàn)過(guò)疼痛?
61. 過(guò)去六月里,下述情況在您身上發(fā)生的頻率
  • 1次/周
  • 2-3次/周
  • 3-5次/周
  • ≥6次/周
多久出現(xiàn)一次疼痛
限制你的生活或工作活動(dòng)的疼痛有多少次
62. 您的身體哪些部位感到疼痛?請(qǐng)列出所有部位。
63. 根據(jù)您近期的實(shí)際情況,選擇最符合您的選項(xiàng),答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分
  • 是
  • 否
您認(rèn)為自己是否有記憶問(wèn)題?
您回憶3-5天前的對(duì)話是否有困難?
您覺(jué)得自己近兩年是否有記憶問(wèn)題?
總的來(lái)說(shuō),你是否認(rèn)為自己對(duì)要做的事或要說(shuō)的話容易忘記?
您是否認(rèn)為自己的記憶力比5年前要差?
您是否認(rèn)為自己越來(lái)越記不住東西放哪兒了?
64. 根據(jù)您近期的實(shí)際情況,選擇最符合您的選項(xiàng)
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 從未
忘記對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)重要的日期(如生日等)
忘記常用號(hào)碼
到了商店忘記要買什么
65.

下面這些句子從多大程度上能描述你的性格?

  • 非常不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 既不同意也不反對(duì)
  • 有點(diǎn)同意
  • 非常同意
我認(rèn)為我話不多
我認(rèn)為我總體而言是信任他人的
我認(rèn)為我懶惰
我認(rèn)為我抗壓能力強(qiáng),容易放松
我認(rèn)為我對(duì)藝術(shù)不怎么感興趣
我認(rèn)為我開朗,社交能力強(qiáng)
我認(rèn)為我喜歡尋找別人的缺點(diǎn)
我認(rèn)為我工作細(xì)致周到
我認(rèn)為我容易緊張或焦慮
我認(rèn)為我想象力豐富
66. 對(duì)于以下陳述,選擇最符合您的情況
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
搜索健康信息后,我感到恐懼
搜索健康信息后,我感到沮喪
搜索健康信息后,我感到困惑
一旦開始搜索健康信息,我就很難停下來(lái)
67. 根據(jù)過(guò)去兩周的情況,請(qǐng)您回答是否存在下述情況及頻率
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
做事情時(shí)提不起勁或沒(méi)興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安慰或睡眠過(guò)多
感覺(jué)疲憊或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟—或覺(jué)得自己很失敗,或讓自己和家人失望
對(duì)事物專注有困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)?或正好相反—煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
68. 根據(jù)過(guò)去兩周的情況,請(qǐng)您回答是否存在下述情況及頻率
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
感覺(jué)緊張、焦慮或煩躁
不能停止或控制擔(dān)憂
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
很難放松下來(lái)
由于不安而無(wú)法靜坐
變得容易煩惱或急躁
害怕將有可怕的事情發(fā)生
69. 請(qǐng)您評(píng)價(jià)下述行為對(duì)您而言的難易程度。
  • 非常困難
  • 困難
  • 容易
  • 非常容易
找到您所患有疾病的治療信息
理解您所用藥物附帶的說(shuō)明書
判讀不同治療方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)
在緊急情況下呼叫救護(hù)
找到如何應(yīng)對(duì)心理健康問(wèn)題(如:壓力或抑郁)的信息
理解為什么自己需要進(jìn)行健康檢查(如:乳腺檢查、測(cè)血糖、量血壓)
判斷您可能需要接種的疫苗種類
根據(jù)家人和朋友的建議,采取適當(dāng)方式預(yù)防疾病
發(fā)現(xiàn)一些對(duì)您心理健康有益的活動(dòng)(如:冥想、鍛煉、散步、普拉提等)
理解媒體(如:互聯(lián)網(wǎng)、報(bào)紙、雜志)上有關(guān)如何變得更健康的信息
判斷哪些日常行為(如:飲酒與飲食習(xí)慣、鍛煉等)會(huì)對(duì)您的健康產(chǎn)生影響
如果有意愿的話,參加一個(gè)運(yùn)動(dòng)組織或健身課程
70. 根據(jù)您的實(shí)際情況,回答下述問(wèn)題,選擇最符合您的選項(xiàng)
  • 0 位
  • 1 位
  • 2 位
  • 3-4 位
  • 5-8 位
  • ≥9 位
您一個(gè)月至少能與幾個(gè)家人/親戚見面或聯(lián)系?
您能和幾個(gè)家人/親戚放心地談您的私事?
當(dāng)您需要時(shí),有幾個(gè)家人/親戚可以給您提供幫助?
您一個(gè)月至少能與幾個(gè)朋友見面或聯(lián)系?
您能和幾個(gè)朋友放心的談您的私事?
當(dāng)您有需要時(shí),有幾個(gè)朋友可以給您幫助?
71. 下面一些問(wèn)題是關(guān)于您怎么看待變老的,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況回答所有的題目,如果不能確定某個(gè)題的答案,請(qǐng)選擇一個(gè)最接近的。
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
年老是一種優(yōu)勢(shì)
變老也有許多令人愉快的事
老年是生命中令人愉快的時(shí)期
我不覺(jué)得自己老
在我看來(lái),老年就是喪失的時(shí)光
我現(xiàn)在的精力比我預(yù)計(jì)這個(gè)年齡時(shí)候的要好
老了以后,我發(fā)覺(jué)更難交到新朋友了
我認(rèn)為把我的經(jīng)驗(yàn)傳授給老年人是非常重要的
我想為年輕人樹立一個(gè)好榜樣
因?yàn)槲业哪挲g,我感到我被排斥到一邊
我的健康比我預(yù)計(jì)這個(gè)年齡的要好
通過(guò)鍛煉我盡可能使自己保持強(qiáng)壯和有力
72.
請(qǐng)選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)來(lái)評(píng)價(jià)您對(duì)以下陳述的認(rèn)同程度:
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 有些同意
  • 非常同意
沒(méi)有固定的用餐時(shí)間
只有吃十分飽才滿足
吃飯速度快
我認(rèn)為我比別人更容易長(zhǎng)胖
喜歡高油脂的食物
如果我周圍的人在吃東西的話,我也吃
我購(gòu)買食物的時(shí)候,購(gòu)買的數(shù)量超過(guò)我的需要,我才滿意
73. 當(dāng)您經(jīng)歷或目睹了創(chuàng)傷事件后,可能產(chǎn)生痛苦/不適情緒反應(yīng),請(qǐng)您自己評(píng)估您對(duì)創(chuàng)傷事件的反應(yīng),包括這些反應(yīng)的嚴(yán)重程度,并在根據(jù)您實(shí)際情況進(jìn)行選擇
  • 沒(méi)有什么反應(yīng)
  • 輕度反應(yīng)
  • 中度反應(yīng)
  • 重度反應(yīng)
  • 極重度反應(yīng)
即使沒(méi)有什么事情提醒您,也會(huì)想起這件令人痛苦的事,或在腦海里出現(xiàn)有關(guān)畫面。
經(jīng)常做有關(guān)此時(shí)的噩夢(mèng)。
突然感覺(jué)到痛苦的事件好像再次發(fā)生了一樣(好像再次經(jīng)歷過(guò)一次)。
想起此事,內(nèi)心就非常痛苦。
想到這件事情,就出現(xiàn)身體反應(yīng),如:手心出汗、呼吸急促、心跳加快、口干、肌肉緊張等。
避免想起或談?wù)撨^(guò)去的那段壓力性事件經(jīng)歷或避免產(chǎn)生與之相關(guān)的感覺(jué)。
努力地回避會(huì)使您想起此事的想法或感覺(jué)。
忘記了此事件中的重要部分。
對(duì)您過(guò)去喜歡的活動(dòng)(如工作、業(yè)余愛好、運(yùn)動(dòng)或社交活動(dòng)等)失去興趣。
感覺(jué)與其他人疏遠(yuǎn)或脫離。
感覺(jué)情感變得麻木了。
對(duì)將來(lái)沒(méi)有遠(yuǎn)大的設(shè)想(例如對(duì)職業(yè)、婚姻或兒女沒(méi)有期望,希望生命早日結(jié)束)。
難以入睡,或者睡眠很淺。
容易被激怒或者一點(diǎn)小事就大發(fā)雷霆。
很難集中注意力。
變得很警覺(jué)或者沒(méi)有安全感(例如經(jīng)常巡視你的周圍,檢查異常聲音,檢查門窗)。
容易被突然的聲音或動(dòng)作嚇得心驚肉跳
74. 根據(jù)過(guò)去一個(gè)月您的情況,對(duì)下面每個(gè)闡述,選出最符合你的一項(xiàng)。注意回答這些問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 完全不是這樣
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
  • 幾乎總是這樣
我能適應(yīng)變化
經(jīng)歷艱難或疾病后,我往往會(huì)很快恢復(fù)
75.
請(qǐng)您根據(jù)自己感受到社會(huì)支持的實(shí)際情況,在每句后面選擇一個(gè)答案
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
我的朋友們能真正的幫助我
在我的生活中有某些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
76. 您現(xiàn)在/過(guò)去喝酒嗎?
77. 您從多大年齡開始經(jīng)常喝酒的?(周歲)
78. 若現(xiàn)在不喝酒,您從多大年齡開始停止喝酒的?(周歲)
79.  您現(xiàn)在每天喝多少酒?(1兩=50ml)
80. 如果您現(xiàn)在不喝酒但過(guò)去喝酒,那么您在戒酒前平均每天喝多少酒?(1兩=50ml)
81. 近7天內(nèi),您是否存在過(guò)吸煙行為
82. 您是否有吸煙的習(xí)慣?
83. 您已戒煙幾年?
84. 您每天抽多少支煙?
85. 從您完整吸完第一支煙到現(xiàn)在有多久的時(shí)間
86. 您早晨醒后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙?
87. 您是否在許多禁煙場(chǎng)所很難控制吸煙的需求?
88. 您認(rèn)為哪一支煙是您最不愿意放棄的?
89. 您臥病在床時(shí)是否依然吸煙?
90. 您早晨醒來(lái)后第一小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多?
91. 您每天吸多少煙?如果現(xiàn)在已戒煙,請(qǐng)選擇戒煙前您每天吸多少煙。
92. 根據(jù)您近期實(shí)際情況,評(píng)估你服藥行為、態(tài)度和主觀體驗(yàn)
  • 是
  • 否
您是否曾經(jīng)忘記吃藥?
您是否有時(shí)不小心服藥?
當(dāng)您感覺(jué)好些時(shí),您有時(shí)會(huì)停止服藥嗎?
有時(shí),如果您服藥后感覺(jué)更糟,您會(huì)停止服藥嗎?
我僅在生病時(shí)才服藥。
我的身心被藥物控制是不自然的。
我對(duì)藥物治療的想法更加清晰。
通過(guò)堅(jiān)持服藥,我可以預(yù)防生病。
我感覺(jué)很奇怪,就像服藥的“僵尸”。
藥物讓我感到疲倦和遲鈍。
93. 根據(jù)近期實(shí)際情況,對(duì)下面每個(gè)闡述,選出最符合你的一項(xiàng)。注意回答這些問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 很不自信
  • 不自信
  • 一般
  • 自信
  • 非常自信
保持患者病情穩(wěn)定且沒(méi)有癥狀
遵從醫(yī)護(hù)人員為患者制定的治療方案
在有困難時(shí)依然堅(jiān)持遵從治療方案
定期監(jiān)測(cè)患者的身體狀況
在有困難時(shí)依然堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)患者的身體狀況
意識(shí)到患者的健康狀況出現(xiàn)變化
評(píng)估患者的癥狀是否重要。
采取一些措施來(lái)緩解患者的癥狀
在有困難時(shí)依然堅(jiān)持尋找可以緩解患者癥狀的治療方法措施?
判斷緩解癥狀的方法措施是否有效
以下條目關(guān)于您的跌倒情況
94. 近一年內(nèi),您跌倒發(fā)生次數(shù)為:
95. 近三個(gè)月內(nèi),您跌倒發(fā)生次數(shù)為:
96. 您最近一次跌倒發(fā)生的時(shí)間段:
97. 您最近一次跌倒前在進(jìn)行什么活動(dòng)?
98. 您最近一次跌倒的類型:
99. 您最近一次跌倒的倒向:
100. 您最近一次跌倒后是否受傷?
101. 您覺(jué)得自己更像是
102. 每24小時(shí)內(nèi),您的睡眠時(shí)間為
103. 您入睡困難或半夜醒來(lái)嗎?
104. 在過(guò)去一周內(nèi)(從周一至周日),您每天晚上是否睡眠時(shí)長(zhǎng)基本保持不變?
105.

 您或您的家中目前有哪些智能家居? 

106. 根據(jù)您的實(shí)際情況,回答下述問(wèn)題
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
我們家能夠靈活應(yīng)對(duì)突發(fā)事件
家庭成員之間能夠彼此相互理解
我們家能夠真誠(chéng)和坦率地對(duì)待彼此
我們能夠一起討論家庭成員之間應(yīng)該如何溝通
我們會(huì)一起討論家庭遇到的問(wèn)題,直到獲得解決方法
遇到問(wèn)題時(shí)我們都可以自由地表達(dá)自己的觀點(diǎn)
我們能夠分擔(dān)家庭責(zé)任
困難時(shí),我們會(huì)向家庭以外的人尋求幫助和支援
我們認(rèn)為在緊急情況下,社區(qū)或鄰里愿意提供幫助
我們知道我們對(duì)朋友來(lái)說(shuō)是重要的
在面對(duì)重大問(wèn)題時(shí),我們家很堅(jiān)強(qiáng)
我們有能力解決我們家遇到的問(wèn)題
107. 在您步入老年后,您是否有過(guò)以下經(jīng)歷,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行填寫,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分
  • 沒(méi)有
  • 有
你的家人或照顧者長(zhǎng)期不來(lái)探望、問(wèn)候/不和您說(shuō)話
你的家人或照顧者不給您提供基本生活費(fèi)/私自挪用您的錢款
你的家人或照顧者需要時(shí)不照顧您
你的家人或照顧者侮辱/謾罵/恐嚇/毆打您
你的家人或照顧者不給您提供固定的住所
你的家人或照顧者不給您吃飽/吃的很差
你的家人或照顧者不許您出家門
108. 您是否沒(méi)有可信任的人?
109. 您是否進(jìn)行過(guò)以下任何一類社交活動(dòng)
110. 您是否進(jìn)行過(guò)以下任何一類社交活動(dòng)
111. 您目前所居住的房屋構(gòu)造為

在您步入老年,您是否有過(guò)以下經(jīng)歷,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行填寫,答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分

112. 處方藥:您是如何吃藥的?您會(huì)按醫(yī)囑買藥嗎?您曾經(jīng)故意少吃藥/忘記過(guò)吃藥嗎?多久一次?
113. 個(gè)人護(hù)理:您多久洗一次澡,多久換一次干凈衣服,多久刷牙或者清潔假牙?
114. 營(yíng)養(yǎng):您的飲食如何?您一天吃幾頓飯?有補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)品嗎?攝入的熱量足夠還是太多?
115. 居家環(huán)境:您家有多干凈?家中的物品等都能正常使用嗎?
116. 經(jīng)濟(jì)管理:您如何管理您的賬單?
117. 社交:您的社交生活怎么樣?您與朋友和家人保持聯(lián)系嗎?
118.

您所在社區(qū)的主要住房類型是什么?

119. 根據(jù)您所在社區(qū)的實(shí)際情況,選擇最符合您情況的選項(xiàng)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
  • 不適用或不知道
在步行輕松距離內(nèi),我家附近有很多商店、市場(chǎng)或其他購(gòu)物場(chǎng)所
從我家步行10-15分鐘可到達(dá)公交站、火車站或電車等公交站點(diǎn)
我家附近大多數(shù)街道都有人行道。
我家附近的人行道維護(hù)良好(鋪裝、裂縫少)且沒(méi)有堵塞。
我家附近有自行車設(shè)施,如專用車道、獨(dú)立路徑或步道、自行車與行人共用道等。
我家附近的自行車道維護(hù)良好且沒(méi)有堵塞
我家附近街道上的交通非常擁堵,以至于走路變得困難或不愉快。
120. 根據(jù)您所在社區(qū)的實(shí)際情況,選擇最符合您情況的選項(xiàng)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我家附近有免費(fèi)或低收費(fèi)的娛樂(lè)設(shè)施,如公園、步行道、自行車道、康樂(lè)中心、游樂(lè)場(chǎng)、公共游泳池、室內(nèi)體育館、戶外健身器材區(qū)等。
我家附近的犯罪率很高。
我看到我家附近很多人在進(jìn)行體育活動(dòng),如步行、慢跑、騎自行車、做運(yùn)動(dòng)及活躍的游戲(例如跳繩、太極、廣場(chǎng)舞等)。
我家附近有很多吸引人的建筑或自然景觀(如園林景觀、視野)。
我家附近有很多十字路口。
我家附近街道上的交通非常擁堵,以至于騎自行車變得困難或不愉快。
我家附近的街道在夜間路燈照明良好。
121. 您家中有幾輛狀況良好的機(jī)動(dòng)車(如汽車、卡車、電動(dòng)車、摩托車,不包括自行車)?(填寫具體數(shù)量)
122. 您家中有幾輛狀況良好的自行車?(填寫具體數(shù)量)
態(tài)度意愿
123. 您對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度是?
不支持(0)
支持(100)
124. 您對(duì)緩和醫(yī)療的態(tài)度是?
不支持(0)
支持(100)
125. 您對(duì)意定監(jiān)護(hù)的態(tài)度是?
不支持(0)
支持(100)
126. 您對(duì)免陪照護(hù)的態(tài)度是?
不支持(0)
支持(100)
127. 您對(duì)計(jì)劃性家庭死亡的態(tài)度是?
不支持(0)
支持(100)
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