陽(yáng)春市河西街道龍巖小學(xué)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

你好！這是一份不打分、不公開(kāi)、不計(jì)入成績(jī)的心理小調(diào)查。

目的是幫助老師更了解大家的心情和生活，更好地關(guān)心、幫助大家。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)根據(jù)自己真實(shí)情況選擇即可。（可單選）

你的父母外出務(wù)工情況？

A. 父母雙方均在外打工B. 父親外出，母親在家C. 母親外出，父親在家

你平時(shí)主要由誰(shuí)照顧生活和學(xué)習(xí)？

A. 爺爺奶奶/外公外婆（隔代監(jiān)護(hù)）B. 父親或母親單方C. 親戚監(jiān)護(hù)D. 自己獨(dú)立生活

3. 監(jiān)護(hù)人平時(shí)對(duì)你的教育方式？

A. 耐心溝通、鼓勵(lì)為主B. 只管吃喝，很少管教C. 犯錯(cuò)只會(huì)批評(píng)、責(zé)罵D. 經(jīng)常打罵，方式簡(jiǎn)單粗暴

4. 你和外出父母聯(lián)系頻率？

A. 幾乎每天聯(lián)系B. 每周1–2次C. 偶爾聯(lián)系. 很少聯(lián)系、幾乎不聯(lián)系

5. 你平時(shí)的心情怎么樣？

A. 開(kāi)心、輕松B. 一般，沒(méi)特別感覺(jué)C. 偶爾不開(kāi)心、難過(guò)D. 經(jīng)常孤單、壓抑、不快樂(lè)

6. 你是否會(huì)因?yàn)橄肽罡改付y過(guò)？

A. 不會(huì)B. 偶爾會(huì)C. 經(jīng)常會(huì)D. 一直很想念、心里難受

7. 遇到煩心事你會(huì)怎么處理？

A. 主動(dòng)告訴家人、老師B. 和同學(xué)朋友傾訴C. 自己憋在心里. 發(fā)脾氣、沖動(dòng)發(fā)泄

8. 你是否覺(jué)得自己缺乏自信、容易自卑？

A. 完全沒(méi)有B. 偶爾有C. 經(jīng)常有D. 一直有

9. 你和班里同學(xué)相處怎么樣？

A. 相處融洽，朋友多B. 關(guān)系一般C. 容易和同學(xué)發(fā)生矛盾D. 經(jīng)常吵架、打架、不合群

10. 在學(xué)校你是否愿意主動(dòng)參加集體活動(dòng)？

A. 積極參加B. 偶爾參加C. 不太愿意D. 完全不想?yún)⒓?/label>

11. 你是否害怕與人溝通、喜歡獨(dú)處？

A. 不會(huì)B. 偶爾C. 經(jīng)常D. 總是

12. 你上課的狀態(tài)是？

A. 認(rèn)真聽(tīng)講、積極參與B. 基本能聽(tīng)課，偶爾走神C. 經(jīng)常不聽(tīng)講、走神發(fā)呆D. 完全無(wú)心上課、愛(ài)違紀(jì)

13. 你對(duì)待作業(yè)和學(xué)習(xí)的態(tài)度？

A. 自覺(jué)認(rèn)真完成B. 需要督促才能完成C. 經(jīng)常偷懶、拖拉D. 不愿意學(xué)習(xí)、經(jīng)常不完成

14. 你在家里是否能感受到被關(guān)心、被愛(ài)護(hù)？

A. 非常溫暖B. 一般C. 很少感受到關(guān)心D. 完全感受不到關(guān)愛(ài)

15.

你覺(jué)得自己和在外打工的爸爸（媽媽）感情怎么樣？

A. 很親近，什么話都愿意跟他（她）說(shuō)B. 比較親近，但有些話不好意思說(shuō)C. 一般，沒(méi)什么特別的感覺(jué)D. 比較疏遠(yuǎn)，不知道跟他（她）說(shuō)什么

16.

和爸爸（媽媽）打電話或視頻時(shí)，你感覺(jué)怎么樣？

A. 很開(kāi)心，覺(jué)得很親近B. 還可以，聊幾句日常的事C. 有點(diǎn)生疏，不知道說(shuō)什么D. 不太想聊，沒(méi)什么好說(shuō)的

17. 你有心里話或煩心事時(shí)，愿意告訴爸爸（媽媽）嗎？

A. 愿意，什么都會(huì)說(shuō)B. 愿意說(shuō)一部分C. 不太愿意，說(shuō)了他們也不懂D. 完全不愿意，說(shuō)了也沒(méi)用

18. 你怎么看待爸爸（媽媽）外出打工這件事？

A. 理解他們是為了這個(gè)家，心里支持B. 理解，但還是希望他們能回來(lái)陪我C. 有點(diǎn)埋怨，為什么不能留下來(lái)D. 很難過(guò)，覺(jué)得他們好像不要我了

19.

爸爸（媽媽）回家的時(shí)候，你覺(jué)得怎么樣？

A. 特別開(kāi)心，舍不得他們?cè)僮?/label>B. 開(kāi)心，但過(guò)幾天又習(xí)慣了C. 有點(diǎn)生疏，像客人一樣D. 不開(kāi)心，他們回來(lái)反而總說(shuō)我

20.

遇到困難和委屈，你希望誰(shuí)來(lái)幫助你？（可多選）

A. 老師B. 爺爺奶奶/監(jiān)護(hù)人C. 爸爸媽媽D. 同學(xué)朋友E. 自己承受

21.

你最希望學(xué)校、老師幫助你什么？（開(kāi)放題）可不填

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男女

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