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興文縣人民醫(yī)院健康管理中心2025年1月健康問(wèn)卷調(diào)查表

說(shuō)明:這份問(wèn)卷調(diào)查的目的是希望通過(guò)多方面的問(wèn)題內(nèi)容,包括疾病癥狀、情緒、日常習(xí)慣、遺傳疾病傾向等,加深我們對(duì)您健康狀況及日常生活質(zhì)量的了解,所以請(qǐng)您盡量個(gè)回答問(wèn)卷問(wèn)題,并且圈出最合適的答案,每一個(gè)問(wèn)題只可以選擇一個(gè)答案。如果對(duì)某一個(gè)問(wèn)題不能肯定或不太清楚,就選出最近似一個(gè)答案。謝謝合作!

您的性別:
您的年齡段:
1.在過(guò)去一年,您是否患上一些長(zhǎng)期的疾病,或未經(jīng)診治的輕微癥狀? (注:長(zhǎng)期疾病是指某一疾病已影響您已有一段很長(zhǎng)的時(shí)間或您因某一疾病而有一段很長(zhǎng)的時(shí)間已受到困擾)
2.最近一月,您會(huì)否因?yàn)樯眢w健康的原因,在日常生活或工作中感到力不從心?
3.最近一月,您會(huì)否因?yàn)榍榫w方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或日?;顒?dòng)中感到力不從心?
4.最近一月,您是否因?yàn)橛星榫w激動(dòng)或常常與他人拌嘴,或不愿意和他人交往,甚至伴有經(jīng)常心慌、無(wú)故冒汗水。
5最近一月,您大部分時(shí)間感到心平氣和嗎?
6.最近一月,您有大部分時(shí)間感到精力充足?
7.您有吸煙的習(xí)慣嗎?包括偶爾吸一支煙。
8.您有經(jīng)常飲酒的習(xí)慣嗎?
9.您有常常站立、走動(dòng)、或者運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣嗎?
10.您運(yùn)動(dòng)或日常有汗多、心慌、胸痛等不適嗎?
11.您有經(jīng)常熬夜或趕時(shí)間辦事、上班的習(xí)慣嗎?
12.您過(guò)去或直系親屬有糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、腦卒中病史嗎?
13.您過(guò)去或直系親屬有腫瘤疾病嗎?
14.您飲食習(xí)慣均衡,定時(shí),定量嗎?
15.您有便秘、經(jīng)常腹瀉、大便不成型、大便形狀變細(xì)、黑便、便中帶血嗎?
16.您最近一年有未通過(guò)節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)減肥體重降低超過(guò)3斤嗎?如有請(qǐng)注明詳細(xì)斤數(shù)。
17.您經(jīng)常入睡困難、多夢(mèng)、早醒、醒后頭暈嗎?
18.請(qǐng)看下列每一條問(wèn)題,哪一種答案最符合您的情況?
(1)我好像比別人容易生病:(權(quán)重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)
(2)我跟周圍人一樣健康:(權(quán)重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)
(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:(權(quán)重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)
(4)我的健康狀況非常好:(權(quán)重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)
您本次體檢有特殊需求或打算嗎?您有既往體檢陽(yáng)性指標(biāo)嗎?如有請(qǐng)下面書(shū)寫(xiě)。
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