興文縣人民醫(yī)院健康管理中心2025年8月健康問卷調查表

說明：這份問卷調查的目的是希望通過多方面的問題內容，包括疾病癥狀、情緒、日常習慣、遺傳疾病傾向等，加深我們對您健康狀況及日常生活質量的了解，所以請您盡量個回答問卷問題，并且圈出最合適的答案，每一個問題只可以選擇一個答案。如果對某一個問題不能肯定或不太清楚，就選出最近似一個答案。謝謝合作！

您的性別：

男女

您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6061-7071-8080歲以上

1.在過去一年，您是否患上一些長期的疾病，或未經診治的輕微癥狀? (注:長期疾病是指某一疾病已影響您已有一段很長的時間或您因某一疾病而有一段很長的時間已受到困擾)

(1)有(請在下面空白處詳細標明)(2)沒有 (轉至問題2)

2.最近一月，您會否因為身體健康的原因，在日常生活或工作中感到力不從心?

(1)有(2)沒有

3.最近一月，您會否因為情緒方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或日常活動中感到力不從心?

(1)有(2)沒有

4.最近一月，您是否因為有情緒激動或常常與他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有經常心慌、無故冒汗水。

(1)有(2)沒有

5最近一月，您大部分時間感到心平氣和嗎?

(1)有(2)沒有

6.最近一月，您有大部分時間感到精力充足?

(1)有(2)沒有

7.您有吸煙的習慣嗎?包括偶爾吸一支煙。

(1)有(2)沒有

8.您有經常飲酒的習慣嗎?

(1)有(2)沒有

9.您有常常站立、走動、或者運動的習慣嗎?

(1)有(2)沒有

10.您運動或日常有汗多、心慌、胸痛等不適嗎?

(1)有(2)沒有

11.您有經常熬夜或趕時間辦事、上班的習慣嗎?

(1)有(2)沒有

12.您過去或直系親屬有糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、腦卒中病史嗎?

(1)有(2)沒有

13.您過去或直系親屬有腫瘤疾病嗎?

(1)有(2)沒有

14.您飲食習慣均衡，定時，定量嗎?

(1)有(2)沒有

15.您有便秘、經常腹瀉、大便不成型、大便形狀變細、黑便、便中帶血嗎?

(1)有(2)沒有

16.您最近一年有未通過節(jié)食、運動、藥物干預減肥體重降低超過3斤嗎?如有請注明詳細斤數。

(1)有(2)沒有

17.您經常入睡困難、多夢、早醒、醒后頭暈嗎?

(1)有(2)沒有

18.請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況?

(1)我好像比別人容易生病:(權重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)

①絕對正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯誤⑤絕對錯誤

(2)我跟周圍人一樣健康:(權重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)

①絕對正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯誤⑤絕對錯誤

(3)我認為我的健康狀況在變壞:(權重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)

①絕對正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯誤⑤絕對錯誤

(4)我的健康狀況非常好:(權重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)

①絕對正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯誤⑤絕對錯誤

您本次體檢有特殊需求或打算嗎?您有既往體檢陽性指標嗎?如有請下面書寫。

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